Kategoriler
Haberler Köşe Yazıları

Akdeniz Tıptan Müthiş Bir Rapor

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Asistan Grubu, asistan hekim sorunlarına ilişkin oldukça detaylı bir rapor hazırladı.  

AÜTF HASTANESİ ASİSTAN HEKİM SORUN RAPORU

Asistan hekimler, her tür değerlendirmenin ötesinde hekimdirler. Hekimlerin sahip olduğu bütün hak ve yetkilere sahip olmaları, hekimler için çizilmiş çalışma sınırlarının dışında çalıştırılmamaları gerekir. Beraberinde asistan hekimler, belli bir uzmanlık alanıyla ilgili eğitim alan kişiler olup eğitimlerini sürdürebilecekleri uygun koşulları talep etme ve nitelikli bir eğitim sürecinden geçmeyi isteme hakları vardır. Bunlara ek olarak asistan hekimlerin araştırma görevlisi kimliği gereği olarak araştırma yapabilmek amacıyla uygun mekân ve malzemelerle beraber yeterli bir boş zaman dilimine da ihtiyaçları vardır. Günümüzde asistan hekimlerin bu asgari koşullara sahip olmadığı açıktır. Eğitim aktiviteleri, mesai saatleri dışına çıkarılarak çalışma süreleri (hizmet) artırılmaya çalışılmıştır. Böylece eğitimin kalitesi ve hatta kantitesi azaltılmıştır. Benzer şekilde adeta dogmatik bir yönelimle, araştırmanın kişisel bir özellik olduğu vurgulanarak asistan hekimin kendine boş zaman ayırmasının önüne geçilerek asistan hekimlerin hizmet süreleri arttırılmış ve araştırma konusunda cesaretleri kırılmıştır. Bu koşullarda asistan hekimler tek yapabildikleri hizmet düzeyine göre değerlendirilmeye başlanmıştır. Kendilerini bu şekilde tanımlamaları ve konumlandırmaları için özel, progresif, sistematik bir değersizleştirme programı işletilmiştir ki bilinçli veya bilinçsiz bunun adı mobbing’dir. Asistan hekimlerin elinde tek kalan kimliği olan hizmet üreten hekim kimliği de olması gerekenin uzağındadır. Böylece çalışma süreleri ve koşulları, kendi meslek grubu için tariflenen çalışma sınırlarının dışına taşarak yer yer insani sınırları zorlayacak düzeye ulaşmıştır. Cerrahi bölümlerdeki asistanların durumu, görülecek olursa buna iyi bir örnektir.(Ayrıntılı bilgi için girişteki tablo incelenebilir)

Mevcut durum ve gidişattan memnun olmama ortak paydasıyla yola çıkan ve bir araya gelen asistan hekimler, süreç içinde çeşitli yer ve zamanlarda, yetkili/yetkisiz kişi ve yöneticilerle görüşme yaparak, basın açıklaması ve iş bırakma eylemleriyle sesini duyurmaya çabalamış. Bunu yaparken de sorunlarını tanımlamaya çalışmıştır. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’ nde de süreç aynı adımları ilerlemiş ve asistan hekim sorunlarını çözmek için asistan hekim temsilcileri, öğretim üyeleri ve dekanlığın yer aldığı bir komisyon kurulmuştur. Bu komisyonda asistan hekimlerin belirlediği talep listesinden hareketle; şu maddelerin fakülte yönetim kurulunca müdahale edilemeyecek maddeler olduğu, bunlarla ilgili YÖK düzeyinde girişimlerde bulunulacağı teyit edilmiştir:

  1. Asistan eksiği olan bölümlerde bu eksiğin giderilmesi
  2. Temel tıp bölümlerinde istihdam sorununun çözülmesi
  3. Performans uygulamasından vazgeçilmesi

Komisyonda şu maddelerde görüş birliğine varılmış ve bunların gerekliliğine dikkat çekilmiştir:

     1. Eğitim ve araştırma programı, her anabilim dalı için ayrı, standart bir eğitim müfredatına bağlı olarak ve performans baskısından kurtarılarak yeniden düzenlenmeli, eğitim aktiviteleri mesai saatleri içinde yapılmalı ve öğretim üyelerinin eğitime aktif katılmaları sağlanmalıdır.

    2. Asistanların net görev tanımlamaları yapılmalı, alınan kararlarda söz sahibi olmalı, akademik kurullarda ve hastane yönetiminde temsil edilmeli, kararlarda oy hakkına sahip olmalıdır.

   3. Ücretlendirmedeki çarpıklıklar düzeltilmeli, aldıkları ücretleri düşen bölümlerin bu sorunları çözülmeli, fazla çalışma saatlerinin hepsi ücretlendirilmelidir.

     4. Çalışma saati maksimum aylık 220 saat olmalı, nöbet sonrası izin hakkı uygulanmalıdır. Mesai saati 17.00’da sona ermeli, mesai dışı çalışma ve ameliyatlar durdurulmalıdır.

  5.  Hasta sayısı polikliniklerde hekim başına 15–20 hasta ile sınırlandırılmalıdır.

  1.     6.  Sağlık çalışanlarına karşı yapılan şiddete karşı önlemler alınmalıdır.

  7. Yemekhane sorunu biran önce çözüme kavuşturulmalı; yemekhane şartları düzeltilmeli, ameliyathane çalışanlarının yemek sorunu çözülmelidir

Komisyonda, mevcut çalışma saati, nöbet sonrası izin durumu, mesai bitiş saati, mesai dışı çalışma ve ameliyat durumu, polikliniklerde bakılan hasta sayıları, bir hasta için ayrılması gereken süre, bir hekimin bakabileceği maksimum hasta sayıları ve optimum çalışma süreleriyle ilgili çalışma yapılmasına, angaryaların belirlenmesine karar verildi.

Bu amaçla hastanedeki tüm bölümleri kapsayacak şekilde bir anket düzenlenerek yüz yüze görüşme şeklinde tüm asistanlarla görüşülmeye çalışılmış ve bir rapor oluşturulmuştur. Bu rapor yapılan anket çalışmasının sonuçlarını içermektedir. Kardiyoloji ve kulak-burun-boğaz kliniğindeki asistanlara ulaşılamamıştır. Her ne kadar anket çalışmasına katılmamak bu iki bölüm asistanlarının kendi insiyatifleri olsa da katılmamalarının nedeninin ön planda, bölümlerince baskı gördükleri ya da baskı görecekleri yönünde çekinceleri olduğu düşünülmektedir.

TIP FAKÜLTESİ NEDİR?

Bugün gelinen noktada tıp fakültelerinin hatta üniversitelerin ne olduğunu, ne olması gerektiğini tartışmak durumundayız. Tıp fakültesi kaba tanımlama ile önceliği eğitim ve araştırma olan kurumlardır. Üçüncü sırada ise bu iki amacı gerçekleştirmek için hasta bakımı gelmektedir. Ancak şu an gelinen noktada ilk iki amaç neredeyse yok olmuş durumda iken hizmet, yani hasta bakımı ilk sıraya yerleşmiştir. Bu sorununun kökeninde tabi ki siyasal iktidarların üniversitelere ve tıp fakültelerine biçtiği görevin önemli bir payı vardır. Performansa dayalı ücretlendirme bu sorunu katlayarak artırmakta ve tamamen hizmet hastanesine dönüştürmektedir. Aşağıda tartışılacak sorunların birçoğunun kökeninde bu anlayış yer almakta iken üniversitelere verilen devlet desteği üniversitede, eğitim ve araştırmaya neredeyse vakit ayırmamayı empoze eder bir niteliktedir.

VERİLİ DURUMDA ASİSTAN TANIMI

Asistan, şu anki durumda hastanenin tüm iş yükünü omuzlarında taşıyarak rapor imza yetkisi olmayan, hastanenin en büyük iş üreticisi konumunda iken eğitime ve araştırmaya vakti kalmayan, eğitimini mesai dışına taşımak zorunda kalan, çalışma şartları esnek , ücretlendirmesi tamamen sömürü mekanizmalarının en fazla işlediği düzende, hastasına sağlık vermek için gece gündüz çaba sarfeden ancak angaryalardan hastalarına bile uygun vakit ayırmayacak konuma gelen, tüm yaptıklarıyla iş/hizmet üretmesine rağmen işçi kabul edilmeyen ve yasal olarak uzmanlık öğrencisi kabul edilmesine rağmen eğitim de alamayan hekimdir.

YÖNETMELİĞE GÖRE ASİSTAN TANIMI

18 Temmuz 2009’da Resmi Gazete’de yayınlanan Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Yönetmeliği’ne göre tıp asistanları şu şekilde tanımlanmaktadır:

MADDE 14 – (1) Uzmanlık öğrencisi; kurumlarındaki kadro unvanı ne olursa olsun, tıpta ve diş hekimliğinde uzmanlık ana veya yan dallarından birinde uzman olarak yetiştirilmek amacıyla, bu Yönetmelik ve ilgili mevzuat hükümleri çerçevesinde eğitim ve öğrenim gören, araştırma ve uygulama yapan tabip veya diş hekimidir.

Bu tanımlamaya göre ilgili yönetmelik çerçevesinde Tıpta Uzmanlık Öğrencisi olarak adlandırılan asistanlar kurumda eğitim ve öğrenim alan tabiplerdir. 6 yıllık tıp öğrenimini tamamlamış olan kişiler tabip olarak adlandırılırlar. Dolayısıyla, öğrenim görürken aynı zamanda tabipliğin getirdiği sorumlulukları yerine getirirler.

ÇALIŞMA SAATLERİ

Asistan Hekimler yukarıda da belirtildiği üzere öğrenim gören hekimlerdir. Çalışma süreleri eğitimleri de dikkate alınarak öğrenim ve çalışma kanunlarına uygun olarak düzenlenmelidir. 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun 99. maddesi uyarınca haftalık çalışma süresi 40 saattir. Maddenin devamında özel kanunlarla yahut bu kanuna veya özel kanunlara dayanılarak çıkarılacak tüzük ve yönetmeliklerle, kurumların ve hizmetlerin özellikleri dikkate alınmak suretiyle farklı çalışma sürelerinin belirlenebileceği düzenlenmiştir.

Anayasa’nın “Çalışma Şartları Ve Dinlenme Hakkı” başlıklı 50. maddesine göre Dinlenmek çalışanların hakkıdır.” Bu hak temel hak ve hürriyetlerden olması nedeniyle şahsa bağlı devredilemez sosyal bir haktır. Anayasanın 50. maddesinin gerekçesine göre de dinlenme hakkı “…hem çalışanın bedenen korunması için zorunlu hem de çalışanın dinlenme sonrası çalışmasının verimi için gereklidir.”

Avrupa Birliği Parlamentosunun üye ülkeler açısından bağlayıcı ve zorunlu 1993 tarih ve 104/EC ve 2003 tarih ve 88/EC sayılı direktiflerinde, hekimlerin günlük çalışma süresi 8 saat olup bu süre haftalık 40 saati aşmayacaktır. Zorunlu hallerde günlük çalışma süresi 10 saati aşmamak kaydıyla uzatılabilecektir. Ancak günlük 10 saatlik çalıştırma halinde dahi, çalışanlar yönünden bir yılda 24 hafta ortalama 8 saatlik çalışmayı güvence altına alacak şekilde çalışma düzeninin belirlenmesi zorunludur.

Avrupa Birliği Mahkemesi’nin 03.10.2000 tarihli SİMAP, 09.09.2003 tarihli JAGLER ve 11.01.2007 tarihli VOREL kararında, hekimlerin nöbetler dahil haftalık çalışma sürelerinin en çok 48 saat olabileceği belirtilmiştir.

Tıpta Uzmanlık yönetmeliği’nin 26. Maddesinin 3. Fıkrası şu şekildedir: “Uzmanlık öğrencisi, eğitim sorumlusunun gözetim ve denetiminde, araştırma ve eğitim çalışmalarında ve sağlık hizmeti sunumunda görev alır, deontolojik ve etik kurallara uyar.”

Uzmanlık eğitimi gören asistanlar, kendi uzmanlık eğitimleri kapsamında ve ancak eğitim sorumlusunun nezaretinde uygulama yapabilirler, onlara bu kapsamda nöbet tutturulabilir.

Bir insanın  işini sağlıklı yürütebilmesinin ön koşulu bedenen hem de zihnen dinlenmiş olmasıdır. Bu durum insan sağlığıyla uğraşan hekimler için daha zorunlu bir ihtiyaçtır. Asistan hekimler tıpta uzmanlık öğrencisi olmanın yanında aynı zamanda iş üreten, yani emeğini harcayan birer çalışandır. Tıp Fakültesi Hastaneleri’nin temel iş üreteni konumundadırlar. Dolayısıyla yukarda belirtilen kanunsal çalışma şartlarına sahip olmak durumundadırlar. Ya da bir karar verilmelidir. Sadece öğrenci iseler tek başlarına hiç bir şekilde çalışmamaları, nöbete kalmamaları ve uygulamalarda öğreticinin yanında bulunması gerekmektedir. Eğer aynı zamanda birer çalışan iseler çalışma şartları belirlenen sürelere uymalı ve ücretlendirme de ona göre düzenlenmelidir.

Metnin ileri bölümlerinde de belirtildiği gibi asistanların mevcut çalışma koşulları yukarda belirtilen koşulların çok uzağındadır. Aylık çalışma saati 180 ile 560 saat arasında değişmektedir. 1800’lü yıllarda çalışan işçilerin konumunu andıran çalışma şartları artık katlanılamaz bir duruma gelmiştir. Yapılan araştırmalar çalışma süresi uzayan asistanlarda depresyon belirtilerinin ve tükenmişlik sendromunun belirtilerinin daha fazla olduğunu göstermiştir. Depresyon ve tükenmişlik sendromu kişinin verimini düşüren, çevreye olan ilgisini azaltan bir durumdur.

Bu nedenlerle çalışma saatleri yeniden düzenlenerek nöbet sonrası izin uygulanması hem bir hak hem de mutlak bir zorunluluktur. 33 saat aralıksız çalışmanın durdurulması gerekmektedir. Çalışma süreleri mevcut koşullar da göz önünde bulundurularak ve bölümlerle düzenlemelere gidilerek hedef olan aylık maksimum 220 saat düzeyine çekilmeye çalışılmalıdır.

İŞ TANIMI  VE ANGARYALAR

Angarya sözlük tanımı olarak bir kişiye ücret verilmeden zorla yaptırılan iş olarak tanımlanmaktadır. Hastanemiz pratiğinde ise asistanlar tarafından tanımlanacak olursa eğitimle ilişkisi olmayan, araştırma görevlisi doktor yerinde bulunamadığı zaman yardımcı personel (hemşire, sekreter, paramedik, hasta bakıcı, sağlık memuru vb) tarafından yapılabilecek ya da araştırma görevlilerinin görevi olmadığını düşündüğü işlerdir.

Hekimlik mesleği hiç kuşkusuz ki hasta ve hastalıkla ilgili bir çok işin yapılmasını gerektirmektedir. Ancak günlük pratik uygulamalar eğitim üzerinden değil üretilen iş üzerinden yürümektedir. Bu da kendiliğinden angarya sayabileceğimiz işleri doğurmaktadır. Pratik uygulamada belirlenen ve her bölüm için ayrı ayrı raporlanan angaryalar hekimlik mesleğinin icrasını imkansız hale getirmektedir. Örneğin polikliniklerde bir hastaya yerine göre 5 dakika ayrılmakta iken yazılan bir ilaç raporu yazmak yarım saati bulabilmekte, klinikte hastaya ayırılması gereken zaman kan almakla geçirilebilmektedir. Dolayısıyla bu angaryaların ortadan kaldırılmasıyla birlikte ortaya çıkacak zaman eğitime harcanabilecektir. Bu tür ek vakit alan ve eğitimimize katkısı olmayan işlerin belirlenmesi ve iş tanımının içerisinden çıkarılması gerekmektedir.

Birçok asistanın ortaklaşa angarya olarak tanımladığı işler şunlardır; kan almak, kan tüplerine barkot yapıştırmak, kan şekeri bakmak, EKG çekmek, idrar torbası değiştirmek, pansuman yapmak, bilgisayardan işlem girmek, bu işlemlerin onaylarını yapmak vb. Özellikle servislerde her sabah tüm hastaların kanlarının doktor tarafından alınması ve kan tüplerine barkotları yapıştırarak laboratuara gönderilmesinin sağlanması zaten tüm gece servis işleri, acil servis ve diğer servislerden gelen konsültasyonlar nedeni ile uyuyamamış yorgun olan asistan için zor bir durumdur. Aynı durum sabahları tüm servis pansumanları yapıldığında da geçerlidir. Bazen konsültasyona giden nöbetçi asistan, kan şekeri kontrol zamanı geldiğinde işini bırakıp servisine gelerek kan şekerlerini baktıktan sonra konsültasyonunu tamamlamak için tekrar servisinden ayrılmaktadır. Üstelik neredeyse tüm bölümlerde nöbetçi olarak tek asistan bulunmaktadır. Doktorların bunları bilmesi ve öğrenmesi gerekmektedir. Fakat bu işleri birkaç kez yapmak öğrenmek için yeterlidir. Sonrasında sürekli her gün yapmak, öğrenmek değil işlerin yürümesini sağlamaktır. Mevcut durum önemli bir miktarda iş gücü kaybına neden olmakta ve tükenmişlik sendromuna neden olmaktadır. Dikkat edilecek olursa bu işlemlerin hepsi en son 19.04.2011de revize edilerek resmi gazetede yayımlanan Hemşirelik Yönetmeliğinde hemşirelerin yapacağı işler olarak tanımlanmıştır. Üstelik bu işler sadece asistanların değil intörn doktorların da yaşadığı sorunlardır. Bu ekibin paramediklerden oluşturulması serviste arrest olan hastaya kardiyopulmoner resütasyon yapan doktor ve hemşire için de yararlı olacaktır. Ayrıca polikliniklerde kendi iş yoğunluğu içinde çalışırken asistanların bazı öğretim üyelerinin özel hastalarına bakmak, dış merkezde değerlendirilerek öğretim üyesince endikasyonu konmuş bir ilacın raporunu düzenlemek ya da girişimi dışarıda yapılmış bir hastanın eksik kalan veya takip amaçlı yapılması gereken bazı tetkiklerini düzenlemek zorunda kalması da bir angaryadır. Eğitimle ve hastanenin hasta bakma, hizmet politikasıyla ilişkisi yoktur. Bu durum tam gün yasasından sonra da devam etmektedir.

Personel eksikliği nedeni ile birçok asistan zaman zaman çarşaf değiştirmek, sedye bulmaya çalışmak, hasta taşımak ve transportunu sağlamak, kan örneklerini taşımak (özellikle pediatri bölümünde), yanında yardımcı biri olmadan girişim (LP, katater takım, parasentez vb) yapmak zorunda kalmaktadır. Ayrıca hastalar zamanında ilgili yerlere (görüntüleme, konsültasyon vb) gönderilememekte ya da işlemleri zamanında yapılamamaktadır. Bu durum serviste yatmakta olan hastaların, günübirlik hastaların ve poliklinik hastalarının daha uzun süre hastanede kalmasına, hastaların birikmesine ve yoğunluğa neden olmaktadır. En nihayetinde ise zamanda ve iş gücünde kayıplarla sonlanmaktadır.

Birçok bölümde istirahat, ilaç, malzeme, maluliyet, durum bildirir rapor vb çok sayıda rapor düzenlenmektedir. Bu durum mevcut asistan sayısı, iş yükü fazlalığı, medi-hasta programından kaynaklanan zorluklar göz önünde bulundurulduğunda zaten az olan iş gücünde ve zamanında kayıplara neden olmaktadır. Zaten mevcut yazılan raporlar belli bir şablon ve format üzerinden yazılmaktadır. Herhangi bir klinik öykü, fizik muayene bulgusu içermemektedir. Rapor işleri ile aşina bir sekreter tarafından kolayca düzenlenebilmektedirler. Aynı durum çıkış özeti yazımı esnasında da söz konusudur. Anlatılmak istenen hastanın tıbbi durumunun ve progresinin doktor tarafından tanımlandığı epikriz değildir. Tıbbi epikrize ilaveten birçok malzeme, işlem kodları, kan kompedan numaraları, hastanın durumunu ifade eden SGK ile ilişkili şablonlar (birinci derece yoğun bakım hastası olup…) içermektedir. Tıbbi bir sekreter tarafından düzenlenmiş bir raporun ve tıbbi epikrizi doktor tarafından yazılmış çıkış özetinin tıbbi sekreter tarafından tamamlanması sonrasında, doktor tarafından kontrolü bu sorunu çözecektir. Ayrıca öğretim üyeleri poliklinikte zaten yoğun çalışmakta olan asistandan sıklıkla rapor düzenlenmesi, tetkik istemi yapılması, randevu verilmesi vb taleplerde bulunmaktadırlar. Bu işleri de tıbbi sekreter yerine getirebilir.

Bu gereksinim ek yardımcı personel (hemşire, paramedik, sekreter (tıbbi), hasta bakıcı, hizmetli gibi) alımını zorunlu kılmaktadır.

EĞİTİM

Tıpta uzmanlık yönetmeliğinin 26. Maddesinin 1. Ve 2. Fıkrası  şu şekildedir:

 (1) Uzmanlık öğrencisinin, kurum ve birimlerde eğitimin çağdaş standartlarda verilmesinin sağlanmasını isteme hakkı vardır ve bunu sağlamak kurum amirlerinin görevidir. Nöbet, çalışma ve eğitim odaları gibi uzmanlık eğitimi alan kişinin eğitsel ve sosyal gereksinimlerini karşılayan alt yapı kurumca sağlanır.

(2) Uzmanlık öğrencileri uzmanlık eğitimi uygulamasından sayılmayan işlerde görevlendirilemez.

Birçok bölümde düzenli ve planlı eğitim saatleri uygulanmamakta, var olan eğitim aktiviteleri de verimli geçmemekte, bazı bölümlerde eğitim saatleri öğle arası olarak uygulanmaktadır. Fakültemizde de kabul gördüğü üzere öğle arası 12:00-13:00 arası olmak kaydıyla mesai saatleri 08:30-17:30 olarak belirlenmiştir. Öğle arası, çalışanların yemek yediği ve dinlediği bir zaman aralığıdır, aynı zamanda yasal bir haktır. Eğitimin öğle arası yapılması asistanları kesintisiz 9–10 saat çalışmasına neden olmakta ve verilen eğitimin verimini de önemli ölçüde düşürmektedir. Eğitim saatleri öğle arasında ya da mesai saatleri dışında değil mesai saatleri içinde yapılmalıdır. Ayrıca eğitim sadece kapalı bir odada bilgisayar eşliğinde konuların anlatıldığı bir aktiviteden ibaret değildir. Poliklinikte beraber hasta bakmak, ameliyat yapmak, girişim uygulamak, vaka ve mortalite toplantıları düzenlemek, vizitlerde hasta tartışmak da eğitimdir. Bir nevi usta-çırak ilişkisidir eğitim. Maalesef neredeyse tüm bölümlerde yasal olarak da tek başlarına çalışmaması gereken asistanlar tek başlarına çalışmaktadır. Sonuç olarak eğitim ve asistan kalitesinde geldiğimiz durum son 10–20 yılın gerisindedir.

Buna uyarak, çalışma şartlarının iyileştirilmesiyle birlikte eğitim yeniden planlanmalı, çalışma şartları eğitim almaya dönük düzenlenmelidir. Eğitimle ilgili olmayan ve raporun ilerleyen bölümlerinde belirtilen angarya işler ortadan kaldırılmalı, rutin yapılan bu angaryalar tanımlanarak belirtilen ilgili personel alımı ile angaryaların son bulması sağlanmalıdır. Bu sayılanlar yapıldığı taktirde eğitim düzenli hale gelerek sağlıklı zihinlerin eğitim alabilmesi sağlanacak ve iyi uzman hekimler yetiştirilebilecektir. Fazla çalışmanın eğitimi daha iyi hale getirebildiğine dair bir veri de bulunmamaktadır.

Bu şartlar altında: eğitim ve araştırma programlarının her anabilim dalı için ayrı standart bir eğitim müfredatına bağlı olarak ve performans baskısından kurtarılarak yeniden düzenlenmesi, eğitimin  mesai saatleri içinde yapılması, öğretim üyelerinin eğitime aktif olarak katılmaları sağlanarak gerekli alt yapı ve uygun koşullar oluşturulmalıdır. Uzmanlık eğitimi Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliğine uygun olarak oluşturulmalı, düzenli olarak eğitim aktiviteleri ölçülerek bölümlerin eğitim aktivitelerine nicelik ve nitelik olarak uyup uymadığı takip edilmelidir. Gerekli uyumu ya da niteliksel gelişimi gösteremeyen bölümlere yaptırımlar uygulanmalıdır.

Belki de birçok ülkede uygulandığı gibi kolayca ulaşılabilir kaynakların ve laboratuarların oluşturulması, eğitim müfredatının ve programının her dönem başında açıklanması, öğretim üyelerinin eğitime aktif katılımlarının sağlanması, her eğitim aktivitesi sonrası asistanlarca geri bildirimlerde bulunulması, eğitimin (MSEK tarafından) denetlenmesi, sadece eğitilenlerin değil eğiticilerin de eğitilenler tarafından değerlendirilmesi eğitim kalitesini arttırabilir.

YÖNETİME KATILMA HAKKI

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yaklaşık 400 asistan hekim bulunmakta ve akademik kadro içerisinde tanımlanmaktadır. Ancak mevcut durumda asistanların sıkıntıları ve önerileri hiç bir şekilde yönetim kurullarına direk olarak taşınmamakta ve söz hakkı verilmemektedir. Kendileriyle ilgili alınan hiçbir kararda söz hakkına sahip değillerdir. Eğitimleriyle ve çalışma şartlarıyla ilgili herhangi bir şekilde görüş bildirememekte, alınan kararlarda söz hakkına sahip olamamaktadırlar. Akademik kurullara ve fakülte yönetim kurulunda temsil edilmeleri ve söz hakkına sahip olmaları kendileriyle ilgili verilecek kararlara etki edebilmelerini sağlayacaktır.

GÜVENLİK

Sağlık görevlilerine ve özellikle hekimlere yönelik şiddet eylemleri son zamanlarda oldukça artmış olup hayatı tehtit eder duruma gelmiştir. Şiddetin artmasının siyasal, sosyolojik ve psikolojik birçok sebebi bulunmaktadır. Ancak somut olarak çözüm üretilebilmesi açısından hastanemiz özelinde yaşanan olaylar üzerinden alınabilecek tedbirler tartışılacaktır. Hastanemizde güvenlik görevlileri olaya müdahale etmemektedir. Yetkisinin olmadığını ifade etmektedir. Birçok hasta yakını sıklıkla servislere kesici-delici aletlerle (nadiren silahla) girebilmekte, poliklinikte hasta bakarken, nöbette dinlenme esnasında odalara rahatça girebilmektedir. Bu durum can ve mal güvenliğini tehlikeye sokmaktadır. Ayrıca daha önceden de yaşanan birkaç örnekte olduğu gibi hasta yakınları tarafından darp edilen asistanlar kendi bölümlerince ve ilgili öğretim üyelerince kollanmamaktadır. Hastane yönetiminin çalışanına sahip çıkmadığı gözlenmektedir.  Böylece hasta yakınları yaptıkları şeyin doğru olduğunu düşünmekte, buna şahit olan diğer hasta ve yakınlarını bu tür uygulamalara teşvik etmektedir. Bir diğer konu ise bu tür durumlar karşısında hukuki olarak bizi savunabilecek yol gösterebilecek kişi ve kurumların hastanemizde yokluğudur. Son yaşanan onkoloji bölümündeki örnekte nöbetçi savcı gelerek olayı kovuşturmaya gerek olmadığını söyleyerek dosyayı kapatmıştır. Hâlbuki bu durumda yanımızda bir avukat olması durumunda avukatın teknik desteği ile savcı tarafından dosyanın kapatılması belki de engellenebilirdi. Güvenlik görevlilerinin etkin çalışmasının sağlanması, giriş-çıkışların sıkı kontrolü, şiddet uygulayanların hastaneden uzaklaştırılması ve servislere alınmaması, sürekli 24 saat ulaşılabilir bir avukat sağlanması güvenlik sorunlarının rahatlamasına katkı sağlayacaktır.

YEMEK VE YEMEKHANE

Ameliyathane başta olmak üzere tüm servislerde yemeğe ulaşmakta zorluklar yaşanmaktadır. Yemek saatinde ameliyatta olan, serviste işlerini nedeni ile yemeği kaçıran ve serviste tek kişi olması nedeni ile nöbette kendi bölümünde çıkamayan asistan hekimler yemek yiyememektedir. Enfeksiyon riski nedeni ile ameliyathaneye yemek getirilemeyeceği söylenmektedir. Fakat aynı ameliyathane içinde kantinde ücret karşılığı yemek sunulmaktadır. Madem enfeksiyon riski söz konusu neden kantinde yemek yenebilmektedir. Sorun sulu yemek servisi ise ameliyathaneye sabahtan sayı belirlenerek öğle ve gerektiğinde akşam saatlerinde paket yemek servisi yapılabilir.

Servislerde tüm hastalara yemek servisi yapılırken asistan dâhil tüm çalışanlara yemek verilmemektedir. Bir düşünün yoğun iş yükü nedeni ile yemek yiyememiş aç bir durumda iken baktığınız hasta gözünüzün içine bakarak yemek yemektedir. O anki acil işleri bitirene kadar da yemeğe gidemeyeceksiniz. Mevcut durum ayrıca bir başka soruna neden olmaktadır. Yemek için servisten ayrılan personel, hemşire, sekreter vb çalışanlar nedeni ile 12:00-13:30 ve 18:30-19:30 saatleri arasında serviste asistan dışında aktif çalışan kalmamakta ve işler sonraki saatlere sarkmaktadır. Bu esnada bir hastanın kötüleşmesi durumunda hastayla baş başa kalınmaktadır. Personel, hemşire, yoğun bakım nöbetçi doktoru, radyoloji ya da diğer ilgili konsültanlara ulaşılamamakta ya da en azından ciddi zorluklarla karşılaşılmaktadır. Hastalara da uygulandığı gibi nöbetçi tüm çalışanlara da bölümlerde yemek servisi yapılması gerekmektedir. Sorun hijyen ya da enfeksiyon riski ise aynı durum hastalara yapılan yemek servisleri için de geçerlidir. Süresi sonunda yenmeyen yemekler yemekhaneciler tarafından toplanarak bu sorun çözülebilir.

                              BÖLÜMLERİN ÖZEL SORUNLARI

 

                              DÂHİLİ BİLİMLER SORUNLARI

NÖROLOJİ

Bölümde asistan hekimler ortalama olarak 310 saat aktif (252-366) çalışmaktadır. Polikliniklerde ortalama saat 17:00 de, servislerde ise ortalama saat 18:30 da hastaneden ayrılabilmektedirler. Günlük poliklinik ortalama sayıları 40-45 hastadır. Randevu harici aradan ortalama (kayıtlı ya da kayıtsız) 5 hasta bakmaktadırlar. Bölüm asistanlarınca bir hasta muayenesi için ayrılması gereken süre ortalama 20-22 dakika olup ideal olarak günde 30-35 hasta bakmak gerektiğini düşünmektedirler.

Nöroloji bölümünün serviste sadece bir personeli bulunmaktadır. Hastalar radyolojiye, EKO’ ya vb yerlere zamanında ulaştırılamamaktadır. Dolayısıyla ertesi güne ya da günlere sarkan işler nedeni ile hasta yatış süreleri uzamaktadır. Lomber ponksiyon vb girişimler esnasında da çoğu zaman personel bulunulamadığından işlemler asistan hekimlerce tek başlarına yapılmaktadır.

Eğitim saatleri azdır ve yapılan eğitimler mesai saatleri dışında yapılmaktadır. Eğitim saatlerinin arttırılması ve mesai saatleri içinde yapılamalıdır.

Serviste yer olmaması nedeni ile dış servislerde hasta takip edilmektedir. Dış serviste yatan hastalar kendileri il ilgilenilmediğini ifade edip doktoru suçlamakta, hasta takibi için (kan almak, kan şekeri bakmak, EKG çekmek vb angaryalar nedeni ile) kendi servisinden ayrılmakta, dış servisteki hastanın kötüleşmesi durumunda uzun süre kendi servisini boş bırakmaktadır. Nöroloji olarak dış serviste hasta takip edilmemelidir.

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

Bölümde asistan hekimler ortalama olarak 320 saat aktif (184-428) çalışmaktadır. Polikliniklerde ortalama saat 17:30 da, servislerde ise ortalama saat 18:00-18:30 da hastaneden ayrılabilmektedirler. Günlük poliklinik ortalama sayıları genel çocuk için 63, nefroloji için 124, gastroenteroloji için 72 ve nöroloji için 35 hastadır. Randevu harici aradan ortalama (kayıtlı ya da kayıtsız) 4-8 hasta bakmaktadırlar. Bölüm asistanlarınca bir hasta muayenesi için ayrılması gereken süre ortalama 25-30 dakika olup ideal olarak günde 20-30 hasta bakmak gerektiğini düşünmektedirler.

Hastanede işleri biten asistanlar ilgili bölümde o günkü yapılan işlemlerin bilgisayarda performans onaylarını yapmaktadır. Yapılan işin eğimle ve sağlık hizmeti sunmakla hiçbir ilişkisi yoktur. Tamamen bir sekreterlik görevidir. Ayrıca hastalara poliklinik kontrol ve işlem randevularını asistan hekimler düzenlemektedir. Bu da bir sekreterlik görevidir.

Asistan hekimler serviste ve bazen poliklinikte radyolojik görüntüleme, girişimsel işlemler vb nedenler ile hastalara refakat etmekte sedo-analjezi uygulamasını takip etmekte ve bu nedenle işlerini bırakıp iş yerlerini terk etmek zorunda kalmaktadır. Bu durum asistanların kendi iş yerlerindeki işlerin yarıda kalmasına, uzamasına ve sıklıkla mesai saatleri dışına sarkmasına neden olmaktadır. Dolayısıyla iş gücü kaybına neden olmaktadır. Ayrıca asistanların bu uygulamalar konusunda aldıkları bir eğitim yoktur. Bu işler için paramedikler alınması bu sorunu çözebilir. Erişkin acil serviste görüntüleme yapılacak ve sedasyon gereksinimi olan hastalara (pediatrik vakalar da dahil) paramedikler refakat etmekte ve doktor talimat sınırları içinde başarıyla sedasyon uygulamaktadırlar.

Her ne kadar başka servislerde hasta takip etmek zor ve tercih edilebilir bir durum olmasa da (pediatri hastaları başka serviste takip edilmemelidir) yatması gerenken ve çocuk servisinde yer olmayıp dış merkezlere de sevk edilemeyen hastalara başka servislerde yer aranmaktadır. Fakat servisinde boş yer olmasına rağmen klinikler hastalara yer vermemektedir. Bu durum acil servislerde yatak işgallerine ve acil servis önünde hasta yığılmalarına neden olmaktadır. Sıklıkla yatış gerektiren birçok tedavi işlemi (transfüzyon, ilaç tedavisi, bir takım invaziv girişimler vb) acil serviste verilmektedir. Böylece acil servis asistanları çıkış özeti yazmak zorunda kalmaktadır. Zaten yoğunluğu ve iş yükü fazla olan asistanın acil serviste bu şartlarda çıkış özeti yazması makul ve mazur görülebilecek bir durum değildir. Bu tür hastalara başka servislerin yer vermesi, acil serviste çıkış özeti uygulamasından vazgeçilmesi veya bu işler için bir tıbbi sekreter görevlendirilmesi bu sorunu çözebilir.

İÇ HASTALIKLARI

Bölümde asistan hekimler ortalama olarak 300 saat aktif (220-400) çalışmaktadır. Polikliniklerde ortalama saat 17:00 de, servislerde ise ortalama saat 17:30 da hastaneden ayrılabilmektedirler. Günlük poliklinik ortalama sayıları genel dahiliye için 30, hematoloji için 50, endokrinoloji için 50, onkoloji için 35, romatoloji için 34, alerji-immünoloji için 35, nefroloji için 65 ve gastroenteroloji için 42 hastadır. Randevu harici aradan ortalama (kayıtlı ya da kayıtsız) 5 hasta bakmaktadırlar. Bölüm asistanlarınca bir hasta muayenesi için ayrılması gereken süre ortalama 20 dakika olup ideal olarak günde 25-30 hasta bakmak gerektiğini düşünmektedirler.

Organ nakli bölümü nefroloji yan dalı altında olması gereken, genel dahiliye uzmanının eğitiminde gerekli olmayan, özellikli bir alandır. Eğitim amaçlı bu bölümde rotasyon yapmak gerekli olabilir. Fakat dahiliye asistanları olarak bu bölümde çalışmamızın nedeninin enstitünün işlerini yürütmek olduğunu düşünmekteyiz. Ayrıca organ nakli servisinde nöbet tutmak dahiliye adına en büyük angaryadır.

Asistan sayısındaki yetersizlikten dolayı serviste asistan başına bazen 20-22 hasta düşmektedir. Bu hastaların takibinin yapmak, tetkikleri için randevu almaya çalışmak (telefonla sürekli randevu peşinde koşmak), transport (tetkik vb nedenlerle) saati geldiğinde personel aramak asistanlar için yıpratıcı olmaktadır. Personel (sekreter, hasta bakıcı, sekreter vb) eksikliği asistan hekimlere birçok angarya olarak yansımaktadır.

RADYOLOJİ

Bölümde asistan hekimler ortalama olarak 337 saat aktif (208-450) çalışmaktadır. Asistan hekimler bölümlerinde ortalama olarak MR için 22:30, BT için 24:00 ve USG için 18:00 de hastaneden ayrılabilmektedirler. Günlük yaptıkları görüntüleme sayısı MR için 120, BT için 100, USG için 200, girişimsel radyoloji için 8, anjiografi için 8 ve mamografi için 45 görüntülemedir. Randevu harici aradan ortalama (kayıtlı ya da kayıtsız) 5-10 görüntüleme yapmaktadırlar. Bölüm asistanlarınca bir görüntüleme için ayrılması gereken süre ortalama olarak MR, BT ve USG için 30 dakika, girişimsel radyoloji ve anjiografi için 60 dakika ve doppler USG için 30 dakika olup ideal olarak BT için günde 40 görüntüleme yapmak gerektiğini düşünmektedirler.

Nöbet saatlerinde yapılan görüntülemelerin ön raporları asistanlarca manuel (el yazısı ile) olarak düzenlenmektedir. Bir asistanın görevi rapor yazmak değildir. Rapor yazmak uzman ve daha üst akademik kadrodaki hekimlerin görevi ve sorumluluğundadır. Nöbetlerde rapor yazarak tıbben ve hukuki olarak büyük riskler almaktayız. Çarpıcı bir örnek verilecek olursa birkaç ay önce acil servise başvuran bir hastanın beyin BT görüntülemesi normal olarak ön rapor edilmiştir. Nöroloji tarafından da değerlendirilen hasta ertesi gün nöroloji poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edilmiştir. BT filminin kesin raporunun düzenlenmesi esnasında, 2 gün sonra öğretim üyelerince yapılan kontrolde hastada şüpheli SAK görünümü saptanmıştır. Bu hasta 2 gün boyunca hastanemiz nöroloji polikliniğine ve sonrasında 2 farklı dış merkeze aynı şikâyetlerle başvurmuştur. Radyoloji tarafından kesin rapora binaen hasta geri çağrılmıştır. Şüpheli SAK görünümü devam etmekte olan hasta beyin cerrahisi kliniğine yatırılmış ve anevrizması saptanarak opere edilmiştir. Bu duruma neden olan bir diğer etmen ise yardımcı ara akademik kadro (yrd. doç, uzman, fellow vb) eksikliğidir. Ayrıca bu eksiklik nedeni ile günlük rutin işler esnasında kıdemli asistanlar daha fazla sorumluluk almakta ve yorulmaktadır.

Eğitimler düzenli ve eğitici kontrolünde yapılmamakta, iş yükü fazlalığı nedeni ile eğitime asistan katılımı azalmaktadır. Araştırma faaliyetleri azalmakta özellikle yurtdışı olmak üzere kongrelere katılım düşmektedir. Ayrıca rotasyonlar tamamlanamamakta yıllık izinler kullandırılmamaktadır. Radyasyon izinlerini hemşireler ve teknisyenler kullanmakta iken asistan hekimlere bu izin kullandırılmamaktadır. Ayrıca skopi işlemleri esnasında teknisyen kullanılmamaktadır. BT ve MR bölümlerinde asistanlar ortalama olarak gece 23:00-24:00 saatlerine kadar çalışmaktadır. İş yükü arttıran bir diğer etmen nöbetlerde acil endikasyonu olmayan hastalara görüntüleme yapmak zorunda kalınmasıdır.

B-blokta nöbet tutarken hasta ve yakınları rahatça doktor odasına girebilmektedir. Bu konuda güvenliğimiz sağlanamamaktadır. Ayrıca nöbetçi doktor odasında yatak bulunmaması nedeni ile asistanların dinlenmesi mümkün olmamaktadır.

FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON

Bölümde asistan hekimler ortalama olarak saat 305 aktif (250-360 çalışmaktadır. Polikliniklerde ortalama saat 17:30 da, servislerde ise ortalama saat 17:30 da hastaneden ayrılabilmektedirler. Günlük poliklinik ortalama sayıları 40 hastadır. Randevu harici aradan ortalama (kayıtlı ya da kayıtsız) 5 hasta bakmaktadırlar. Bölüm asistanlarınca bir hasta muayenesi için ayrılması gereken süre ortalama 20 dakika olup ideal olarak günde 25 hasta bakmak gerektiğini düşünmektedirler.

Asistanlar bölümün yapısı itibariyle çok sayıda rapor (ilaç, malzeme, maluliyet, durum bildiri ve istirahat) düzenlemektedir. İş yükünün artmasının en büyük nedenlerinden biri bu rapor işlemleridir. Bu nedenle tıbbi sekreter alınması gerekmektedir.

Ev programı ve fizik tedavi düzenlemesi amacıyla mesai saatleri içinde fizyoterapistlere ulaşılamamakta hafta sonrası fizyoterapist bulunmadığından fizik tedavi uygulanamamaktadır.

Gün içerisinde klinikte çalışan personele (doktor, hemşire, diğer personel) yemek verilmemektedir. Yemek yiyebilmek için klinik binasını terk edip B blok ya da hafta sonları A bloğa gitmek gerekmektedir.

İş yükü fazlalığı nedeni ile araştırma ve tez çalışmalarına zaman ayrılamamaktadır.

ACİL TIP

Bölümde asistan hekimler ortalama olarak 226 saat aktif (186-266) çalışmaktadır. Günlük poliklinik ortalama sayıları 220 hastadır. Randevu harici aradan ortalama (kayıtlı ya da kayıtsız) 4 hasta bakmaktadırlar. Bölüm asistanlarınca bir hasta muayenesi için ayrılması gereken süre ortalama 20 dakika olup ideal olarak günde 25 hasta bakmak gerektiğini düşünmektedirler.

Hasta çıkış özeti yazılması acil servisin kendine özgü yapısı ve yoğunluğu düşünüldüğünde zor olmaktadır. Zaten yazılan çıkış özeti de hasta kliniğini belirtmek için değil yapılan işlem, girişim, malzeme ve ilaçların epikrizde belirtilmesi şeklindedir. Özellikle acil servise başvuran her yeşil kartlı hastaya durum bildirir rapor düzenlenmektedir. Sadece akut farenjit tanısı alan basit bir hastaya bile medi-hasta programının yarattığı zorluklar içinde rapor düzenlemek gerekmektedir. Tıbbi sekreter uygulamasına geçilmelidir.

Poliklinik sekreterlerince özellikle sorun yaşanan ya da beklemek istemeyen hastalar acil servise yönlendirilmekte olup bu durum iş yükümüzde artışa neden olmaktadır. Acil servise hasta yönlendirmek ve acil endikasyonu koymak sekreterlerin değil doktorların kararı olmalıdır. Böyle durumlar yaşanması durumunda poliklinik doktoruna haber verilmeli ve poliklinik doktorunun direktiflerine göre davranılmalıdır.

Yatması gereken ve ilgili kliniklerde yer olmayan hastalara nöbetçi müdür aracılığıyla yer aranmaya çalışılmaktadır. Nöbetçi müdür bu durumlarda insiyatif almamakta (boş olan kliniğe hasta yatırdığında ertesi gün o klinik anabilim dalı başkanınca azarlandığını ifade etmektedir) acil hekimlerini, kliniğinde boş yeri olan asistanla pazarlık yapmaya itilmektedir. Hastane yönetim kurulunca alınan boş olan yataklara acil serviste bekleyen hastaların yatması kararına rağmen klinik doktorları yer vermemektedir. Acil serviste bu nedenle günlerce yer bekleyen hastalar olmaktadır. Bu nedenle bazen hasta tedavilerinde aksamalar da yaşanmaktadır. Ayrıca komplike, bir çok ek problemi olan bazı hastalar yatış endikasyonu olduğu ilgili bölümlerce kabul edilmesine rağmen herhangi bir klinikçe sahiplenilmediğinden günlerce acil serviste beklemektedir. İlgili bölümlerce birçok kez tekrar görüşülmekte ve bu durum yılgınlık yaratmaktadır. Bu tür durumlarda belli bir süre içinde yatırılamayan hastaların, acil servis doktorları tarafından uygun görülen kliniğe yatırılma yetkisi verilmesi gerekmektedir. Hastane içi çağrıların belli bir iki bölüm hariç çalışmaması nedeni ile konsültan hekimlere ulaşmada ciddi sıkıntılar yaşanmaktadır. Ayrıca il dışından sevkli gelen birçok hasta acil serviste değerlendirilmektedir. Zaten tanısı ve durumu belli olan bu hastaların sevk edilen bölümde değerlendirilmesi daha uygundur. Bir diğer konu ise hastane dışından ya da içinden bazı öğretim üyelerince acil servise özel hastaların yönlendirilmesidir. Bu tür hastalar yatış yapmak, ilgili klinikçe değerlendirilmek veya bazı işlem ve girişimlerin yapılması beklentisiyle gelmektedir. Tıbbi ya da acil endikasyonunun olmaması veya bazı işlemlerin acilde yapılamaması nedeni ile hasta talebine cevap verilmemesi durumunda hasta ve yakınları ile karşı karşıya gelinmektedir. Sanki son oluşan tablonun sorumlusu acil servis doktorlarıymış şeklinde bir algıya, zaman zaman ise tartışmalara neden olmaktadır.

Zaten vardiyası süresince kesintisiz görev yerinde çalışan öğle arası dinlenme ve yemek molası pratikte olmayan doktorların gündüz saatlerinde ve özellikle hafta sonları (A blok 10. kata gitmek gerekmektedir) yemeğe ulaşmasında ciddi sıkıntılar yaşanmaktadır. Ayrıca yemek ve kahvaltı saatlerinde personel, hemşire ve intörn doktorlarına yarısı iş yerlerinden ayrılmakta hasta ve doktor karşı karşıya kalmaktadır. İşler uzamakta bekleyen hasta sayısı ve hasta huzursuzlukları artmaktadır. Acil servise, servis içinde yemek ve kahvaltı sağlanmalıdır.

Eğitim konusunda en büyük sıkıntı Türkçe kaynak yetersizliğidir. Çoğu kaynak ingilizce olup özellikle ders hazırlamaya çalışmak tüm enerjimizi ve zamanımızı tüketmektedir. Ayrıca hasta başı eğitim yetersizdir. Hasta başı eğitim aktiviteleri artırılmalıdır.

ENFEKSİYON HASTALIKLARI

Bölümde asistan hekimler ortalama olarak 250 saat aktif (200-350) çalışmaktadır. Polikliniklerde ortalama saat 17:00 de, servislerde ise ortalama saat 17:00 de hastaneden ayrılabilmektedirler. Günlük poliklinik ortalama sayıları 50 hastadır. Randevu harici aradan ortalama (kayıtlı ya da kayıtsız) 5 hasta bakmaktadırlar. Bölüm asistanlarınca bir hasta muayenesi için ayrılması gereken süre ortalama 20 dakika olup ideal olarak günde 30 hasta bakmak gerektiğini düşünmektedirler.

Bütün hastanenin kültür sonuçlarını takip etmek çok zaman almaktadır. Öyle ki bu nedenle öğle aralarında bile kültür sonuçları takibi yapılmaktadır. Ayrıca başka servislerde hasta takip etmekte zorluklar yaşanmaktadır.

RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

Bölümde asistan hekimler ortalama olarak 285 saat aktif (260-310) çalışmaktadır. Polikliniklerde ortalama saat 17:30 da, servislerde ise ortalama saat 18:30 da hastaneden ayrılabilmektedirler. Günlük poliklinik ortalama sayıları 35 hastadır. Randevu harici aradan ortalama (kayıtlı ya da kayıtsız) 1-2 hasta bakmaktadırlar. Bölüm asistanlarınca bir hasta muayenesi için ayrılması gereken süre ortalama 35 dakika olup ideal olarak günde 20 hasta bakmak gerektiğini düşünmektedirler.

EKT öncesi kabullerin yapılması (performans uygulamasına geçilmesinden sonra yaşanmaya başlandı), tedavi niteliğinde görüşmelerin bilgisayara girilmesi ve rapor işleri (günlük ortalama 1,5 saatimizi alıyor) nedeniyle iş yükünde artışlar yaşanmaktadır.

Hasta yoğunluğu nedeniyle dersler yapılmamakta (konsey, makale, seminer saati dışındaki öğretim üyeleri ile karşılıklı yapılan dersler) ve çekirdek eğitim programı uygulanmamaktadır.

DERMATOLOJİ

Bölümde asistan hekimler ortalama olarak saat aktif çalışmaktadır. Polikliniklerde ortalama saat 17:00’da, servislerde ise ortalama saat 17:00’da hastaneden ayrılabilmektedirler. Günlük poliklinik ortalama sayıları 32 hastadır. Randevu harici aradan ortalama 5 (kayıtlı ya da kayıtsız) hasta bakmaktadırlar. Bölüm asistanlarınca bir hasta muayenesi için ayrılması gereken süre ortalama  20 dakika olup ideal olarak günde 24 hasta bakmak gerektiğini düşünmektedirler.

Mikoloji laboratuarında temizliği asistanlar yapmaktadır. Asistan hekimler randevusuz hasta bakmaya zorlanmaktadır.

GÖĞÜS HASTALIKLARI

Bölümde asistan hekimler ortalama olarak 260 saat aktif (195-325) çalışmaktadır. Polikliniklerde ortalama saat 17:45 de, servislerde ise ortalama saat 17:30 da hastaneden ayrılabilmektedirler. Günlük poliklinik ortalama sayıları 45 hastadır. Randevu harici aradan ortalama (kayıtlı ya da kayıtsız) 8 hasta bakmaktadırlar. Bölüm asistanlarınca bir hasta muayenesi için ayrılması gereken süre ortalama 20 dakika olup ideal olarak günde 20 hasta bakmak gerektiğini düşünmektedirler.

Yaşanan süreç sonrası öğretim üyelerince asistanlar lehine bir takım değişikliklere gidilmiştir. Poliklinik hasta sayıları maksimum 40-45 olarak sınırlandırılmış, bir göğüs hastalıkları asistanın başka bir serviste takip edilen hastanın yakınları tarafından darp edilmesi sonrası akademik kurul toplanarak serviste yer olmaması durumunda hastaların öncelikle sevkini ayarlamaya çalışarak başka serviste takip edilen hasta sayılarını ciddi anlamda düşürmüştür. Ayrıca eğitim saatleri öğle arasından 13:00-14:00 saatleri arasına kaydırılmıştır. Nöbet sonrası izin uygulaması için asistanlarla görüş alış verişinde bulunulmuştur. Angarya olarak tarif edilen birçok iş (kan almak, şeker bakmak vb) göğüs hastalıkları intörn doktoru tarafından takip edildiğinden göğüs hastalıkları asistanlarının angaryası çok azdır (bu durum angaryaların intörnlerin de sorunu olduğunun bir diğer örneğidir). Göğüs hastalıkları asistanlarının şu anki en büyük sıkıntıları rapor işleri ve personel eksikliğinden kaynaklanan sıkıntılardır. Göğüs hastalıkları öğretim üyelerine anlayışlarından ve bir takım sorunları çözmek için çaba harcadıkların dolayı teşekkür ederiz. Umarız diğer bölümler de benzer tavrı ve davranışı sergilerler.

ADLİ TIP

Adli Tıp bölümünde performans uygulamasına geçildikten sonra diğer bölümlerle arasında ücret farkı ortaya çıkmış olup eşitsizlik söz konusudur.

Bölümde en fazla çalışma 200 saat, en az 180 saattir. Mesai ortalama 17.30’da sona ermektedir. Yeni bakılan vaka sayısı 10, kontrol sayısı 5 ve arada bakılan vaka sayısı 5’tir.

Diğer dâhili bölümlerde olduğu gibi kan, idrar vs örnek alımı ve hasta transportu asistanlar tarafından sağlanmaktadır. Adli hemşire ya da tetkik ve muayeneler sırasında yardımcı olabilecek nitelikli eleman ihtiyacı vardır.

 

 

CERRAHİ BİLİMLER SORUNLARI

 

Cerrahi asistanlarında ortak kanı eğitimin yetersiz olduğudur. Usta-çırak eğitimi şeklinde yürütülen operasyonel eğitimde hem sayı hem de kalite yetersizliği dile getirilmiş, çoğu bölümde mobbing olduğu vurgulanmış ve bu durumun eğitime olumsuz yöndeki etkileri üzerinde durulmuştur. Bunun dışında kalan teorik eğitimin neredeyse uygulanmadığı, eğitim aktivitelerine öğretim üyesi aktif katkısının çok azaldığı belirtilmiştir.

Çalışma sürelerinin gereksiz düzeyde uzun olduğu, hastaneden çıkış saatinin belirsiz olduğu, bölüm içi çalışma programlamasının iyi yapılmadığı, rotasyonların sağlıksız ve yetersiz işlediği, gereksiz iş-güç-enerji kaybına yol açan prosedürler olduğu, mesai dışı çalışma ve ameliyatların üst düzeyde olduğu, yer yer performans baskısı oluştuğu cerrahi bölümlerce müşterek belirtilen sorunlardan birkaçıdır. Bazı bölümlerde hafta sonu elektif operasyon için evden hastaneye gelindiği belirtilmiştir. Anestezide ameliyatların bitiminden sonra-yani mesai bitiminden sonra- kliniklerin asistan hekim tarafından gezilerek preoperatif hasta değerlendirmesi yapıldığı ifade edilmiştir.

Yardımcı sağlık personeli sayı ve kalitesinin yetersiz olduğu cerrahi bölümlerde ifade bulan bir genel sorundur. Personel kalitesindeki yetersizlik sürekli personel değişimi ile açıklanabilirken, sayı azlığının asistan hekime ek yükler getirdiği görülmüştür ve bu yüklerin hekimlerce angarya olarak tarif edildiği dikkati çekmektedir. Bunlar; preop hazırlık için EKG çekme, kan alma, rutin klinik kanlarını alma, kan şekeri ölçümü yapma, rutin günlük pansumanları yapma, hasta transportu yapma, ameliyathanelerde hastayı sedyeye alma, hastanın grafilerini taşıma… vb

Personel yetersizliği (sayı? kalite?) ile ilişkili ele alınan konulardan biri de asistan hekimler tarafından konsensüs olarak ifade edilen medikal olmayan hasta çıkış özetleri, ilaç ve malzeme raporlarının yazımıdır. Asistan hekimler kendi imzası olmayan raporları dahi yazmakta ve imzalanmak üzere öğretim üyesi-uzman doktora göndermekte, bunu sekreterlik işi olarak değerlendirmektedir.

Bu genel sorunlar dışında bölümlerce belirtilen kendine has sorunlar da vardır. Bunlar bölüm asistanları tarafından belirtildiği şekilde aşağıya sıralanmış, ekli listede sunulmuştur.

 

ANESTEZİ VE REANİMASYON

1- Yoğun bakımda hasta yatış-çıkış ve provizyon alma işleri.

2-Yoğun bakımda hasta aspirasyonu, kan şekeri bakma, kan gazı alma, kan alma, kültür alma, ağız bağı, hasta pansumanı yapma

3-Yoğun bakımda hasta durum bildirir, ev tipi ventilatör, ilaç raporu düzenlenmesi

4-Öğretim üyeleri adına performans girmek

5-Hastane içerisindeki arrest vakalara yoğun bakım doktorunun çıkması.

6-Yoğun bakımdan ameliyathaneye, tomografi vb yerlere hasta taşınması

7-Medikal olmayan çıkış özeti yazma.

8- Cerrahi öğretim üyelerinin mesai dışı (17:00 sonrası) ve hafta sonları elektif vaka almaları

10-Ameliyat listelerinin mesai saatlerine (08.00-16.00) göre değil vaka sayısına göre programlanması.

11-Yıllık izinlerini 20 gün kullananlar için 1 haftasının, 30 gün kullananlar için 2 haftasının kullandırılmaması. Kullanmak istendiğinde ise bölüm tarafından sorun çıkarılması.

12-Ameliyat odalarının hazırlanması, depodan malzeme getirmek

13-Ameliyathane teknikerlerinin tekniker vasfıyla çalıştırılmaması. Sadece depodan ve ameliyathane eczanesinden malzeme-ilaç getiren ve indüksiyonda ilaç yaptırılan kişiler olarak kullanılması.

14- Yeni medi-hasta uygulamasına göre operasyonu başlatmak, cerraha başlattırmak, bitirmek

15- Gebe hekimin, odasında azot protoksit kullanılması, zaman zaman skopinin olduğu odada çalışmak zorunda bırakılması

16-Ameliyathaneden geç saatte çıkmak yetmediği gibi bir de iş çıkışı servise çıkıp preoperatif hasta değerlendirmesi yapmak zorunda kalmak. Poliklinikte günlük 60-70 hasta bakmak zorunda kalmak.

17-Öğle yemeği yiyememek

18-Ameliyathane kantinin erken kapanması

19-Yoğun bakımda çekilmesi gereken acil bir PA akciğer grafisi için radyoloji teknisyenine hesap vermek zorunda kalmak

20-Cerrahi asistanın lokal vaka monitörizasyonu, heparin yapımı için anestezi asistanını çağırması

21-Kalp damar cerrahisinde pompa sırasında pompa cihazıyla ilgilenen teknisyenlerle yaşanan iletişim sorunu

22-Anestezinin kendi iç rotasyonlarının düzenli olmaması. Yeni başlayan bir asistan ne zaman nereye geçeceğini, rotasyonlarını ne sırayla ve ne süreyle yapacağını bilememektedir. Kimi asistan bir rotasyonu 5 ay yaparken bir diğeri 1 ay yapabilmektedir

23- Geç ve belirsiz çıkış saatleri

24- Nöbet sonrası çalışmak zorunda kalmak

25-Asistan sayısının yetersizliği ve teknikerlerin görevleri gereği çalıştırılmaması

26 -Son çıkan yasaya (4 yılda bitirme yasası) tabi olan asistanlar ve diğerleri arasında davranış ve nöbet sayıları açısından adaletsizlik yapılması

27-Eğitimin eksik kalması. Zor vakaların risklerini tek başımıza üstlenmek zorunda kalmamız.

28-Hep cezalandırıcı, korkutucu bir sistem işleyişinin olması. Ödüllendirici ve çalışanı teşvik edici sistemin anlayışının olmayışı

29-Poliklinikte hasta ve hasta yakınlarıyla sorun yaşandığında ve asistan hekimlerde şikâyetçi olunduğunda öğretim üyelerinin arkamızda olmamaları

30-Bazı tekniker ve yoğun bakım sorumlu hemşirelerinin orderlarımıza uymamaları

31-Kıdemin kötüye kullanılması

32-öğretim üyeleri arasında yaşanan anlaşmazlıklar nedeniyle asistan hekimlerin arada kalması

33-Asistan hekim görev tanımının olmaması

 34-Radyolojik görüntüleme amaçlı sedasyona gidildiğinde MR uyumlu pulsoksimetre ve diğer cihazların olmaması

35-Pediatri servisinde yatan hastalara sedasyon doktorunun hizmet vermek zorunda kalması

36-Sezeryan operasyonlarından sonra bebek bakımını pediatrist yerine bizim yapmamız

37- İl içerisindeki kongrelere bile katılamamak, bu dönemlerde ameliyathane yoğunluğunun azaltılmaması

38-Gittiğimiz rotasyonlarda nöbet tutmamız, aktif olarak çalıştırılmamıza rağmen bize sadece kâğıt üzerinde rotasyoner gelmesi. Onlara aynı muamelenin yapılamaması

39-Öğretim üyelerinden vaka başlarında eğitim alamamamız. Öğretim üyelerinin o ay iç rotasyona gelen asistan için öğretme kaygısı taşıdığı planlı eğitim anlayışlarının olmaması. Asistandan, sadece o ayı bir şekilde sorunsuz idare etmesinin beklenmesi

40-Sınav uygulamalarının işler aksamasın diye sabah 7’de yapılması

41-Çömez asistanların eğitimlerinin kıdemlilere kalması

ÇOCUK CERRAHİSİ

-EKO, MR, BT gibi tetkiklerin çekimi için hasta transportunda hasta başında olmak

-Medikal olmayan çıkış özetleri yazmak

-Özellikle skopi altında yapılan ve radyasyona maruz kalınma riski yüksek tetkiklerde hasta başında bulunmak, hatta primer olarak çekim işlemlerini yapmak

-Asistan sayısının az olmasına bağlı asistan başına düşen iş yükünün fazla olması, gün aşırı nöbet tutma ve nöbetlerin süresi

 

GENEL CERRAHİ

ANGARYALAR

-İlaç raporları yazmak

-Medikal olmayan epikriz yazmak

-İstemlerin bilgisayar girişleri (mevcut medi-hasta programı)

-Sabah rutin pansumanları yapmak

-Cerrahi faaliyet raporu hazırlamak

-Poliklinikte hasta sayısının sınırlı olmayışı

-Ameliyat girişi (medi-hasta programına)

-Serviste hasta ve yakınlarına oda göstermek ve beğendirmek

-Serviste sürekli farklı hasta yakınlarına ayrı ayrı bilgi vermek (aynı hasta için)

-Hastaya malzeme aldırmak

-Klinikteki hemşire ve diğer personelin sürekli değişmesi

-Servise gelen tüm telefonlara cevap vermek, servis telefonunun cerrahi santral olarak kullanılması

-Yataklı serviste elektif vakalara preoperatif hazırlık yapmak

-Postoperatif hastaya solunum fizyoterapisi yapmak

-Kan almak

-Hasta yatışı,yataktan düşme

– Öğretim üyesi performansının bilgisayar girilmesi ve takip edilmesi

 

Bölüme özgü sorunlar:

-İhtisas süresinin keyfi uzatılması (asistan eksikliği)

-Organ nakli enstitü olmasına rağmen genel cerrahi asistanlarının kullanılması

-Öğretim üyelerinin eğitime aktif katılmayışı

-Asistanların eğiticiler tarafından meslektaş görülmeyişi

– Öğretim üyelerinin kişisel sorunlarına muhatap olmak ve hocalardan psikolojik baskı görmek. Etik olmayan hoca davranışlarına şahit olmak

-Yeteri miktar ve kalitede operasyon yapamama

-Programda geçen asistan derslerinin uygulanmaması

-17:00 vakaları nedeniyle saat 22:00’ye kadar çalışmak durumunda kalmak

-Hiçbir şey okumaya zaman olmaması

-Sekreterlerin bakılacak hasta sayısı ve hasta aciliyetine karar vermeleri

-Mesai dışı ameliyat/çalışma

-Yoğun hasta sirkülasyonu-asistan sayısının azlığı

-Askerden çok general olması  (hoca>kıdemli>çömez)

KALP DAMAR CERRAHİSİ

ANGARYALAR

-Ameliyat girişi yapmak

-Çıkış özeti yazmak

-Kan almak/kan gazı kanı almak

-EKG çekmek

-Hasta transportunu yapmak

-Hastayı mobilize etmek

-Yatak yapmak

-Pansuman arabasını düzenlemek

-Rutin pansumanlar

-Yatış –çıkışları takip etmek

BÖLÜME ÖZGÜN SORUNLAR

-Yoğun bakım hemşireleriyle iletişim sorunu

-Hemşirelerce tutulan tutanak ve açılan gizli soruşturmanın ulusal medyaya yansıması

-Tutanak tutan hemşirelerin isminin gizli tutulması, yasal yolları kullanmamızın engellenmesi

-Eğitim eksikliği

-Asistan eksikliği nedeniyle servis ve yoğun bakımda tek asistan çalışması (usta-çırak ilişkisi kurulamıyor)

-Fazla nöbet sayıları nedeni sosyal hayata vakit ayıramıyoruz, böylece herkes agresif

ÜROLOJİ

ANGARYALAR

-Poliklinikte tetkik istemleri

-İlaç raporları, öğretim üyelerinin reçetelerini yazmak

-Mesai dışı ameliyatlar

-Ameliyat odasına hasta çekmek, skopi taşımak

-Ameliyat giriş-çıkışları

-Medikal olmayan çıkış özeti

-Uzayıp giden bilgisayar işlemleri

-Hasta ve hasta yakınını arayıp ameliyat randevusu hakkında bilgi vermek

-Kan alma, EKG çekme

BÖLÜME ÖZGÜ SORUNLAR

-Elektif vakaların acilmiş gibi alınması

-Öğretim üyesi-asistan ilişkisinin kopukluğu

-Operasyonda asistanın küçük düşürücü, hakarete uğraması

-Uzmanlık süresinin nedensiz uzatılması

-Rutin ameliyat günleri dışında elektif vaka alınması, hafta sonu elektif vakaya çağrılma

-Günlük vaka sayılarını performans kaygısıyla artması

-Çalışma saatlerinin düzensizliği, çıkış saatinin belirsizliği

 

ORTOPEDİ

ANGARYA VE SORUNLAR

-Kan almak,

-Ameliyat kodlarını girmek

-Kan şekeri Ölçmek

-Rutin pansumanlar

-EKG çekmek

-Çıkış özetleri

-Malzeme reçeteleri

-Personel azlığı(hemşire)

-Güvenlik sorunları

-Hafta sonu yemek için A bloğa gitmek

-Yardımcı sağlık personelinin klinik hakkında bilgisinin yeterli olmayışı

 

KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM

ANGARYA VE SORUNLAR

-Medi-hastaya istem girme

-Raporlar

-Medikal olmayan çıkış özeti

-Serviste USG’nin yetersiz olması

-Ameliyathanede hastayı odaya çekmek

PLASTİK VE REKONSTRİKTİF CERRAHİ

ANGARYALAR

-Tıbbi epikriz dışındaki medi-hasta istemleri

-Raporlar

-EKG çekme, kan alma

-Serviste yer olmayınca hastaya yer bulma

-Rutin pansumanlar

BÖLÜME ÖZGÜ SORUNLAR

-Hafta sonları yemek için A bloğa gitmek

-Personel güvenliğinin olmaması

NÖROŞİRURJİ

ANGARYALAR

-Rutin pansumanlar

-Kan şekeri ölçmek

-Hasta yatağını düzenlemek

-Hasta röntgenlerini takip etmek

-Kan almak

-Raporlar

-Çıkış özetleri

-EKG çekme

-Öğretim üyelerinin özel işleri

-Yatış bürokrasisi

BÖLÜME ÖZGÜ SORUNLAR

-Çok eski bilgisayarların kullanılması

-Mobbing hat safhada

GÖZ HASTALIKLARI

ANGARYALAR

-Yardımcı personel eksiği (otorefraktometre, tansiyon oküler ölçümü)

-Çıkış özeti, faturalama işlemleri

-Kan şekeri bakılması

-EKG çekmek

BÖLÜME ÖZGÜ SORUNLAR

-Mesai dışı çalışma

-Poliklinikteki cihazların temizliğinin yapılamaması

GÖĞÜS CERRAHİSİ

ANGARYALAR

-Kan alma, rapor yazma,çıkış özeti yazma

-Hasta yatışı

-Performans girişi yapmak

-Ameliyathanede hasta transportu

BÖLÜME ÖZGÜ SORUNLAR

-Asistan eksikliği

-Poliklinik,servis,ameliyathane,yoğun bakım,konsultasyonlar….3 asistan

-Mesai dışı çalışma nedeniyle postop takip aksıyor

PATOLOJİ

Patoloji Bölümü’nün en çok yakındığı konu cerrahi bilimler içerisinde tanımlanmış iken mevcut durumda temel tıp bölümleri gibi düşünülerek yönetimin ona göre davranmasıdır. Bölümümün en şu andaki en önemli sorunu ise ücretlendirmedeki eşitsizlik ve diğer bölüm asistanlarından daha düşük ücret alınmasıdır.

En fazla çalışma 200 saat iken en az çalışma 180 saattir. Mesai sonu ortalama 18:30’dur. Bakılan günlük toplam vaka sayısı 30’dur.

Bölüme özgü Sorunlar

Piyes depo temizliği, tıbbi atık sorumluluğu asistan hekime verilmektedir. Ameliyathaneden gönderilen spesmenlerin klinik ve radyolojik bilgilerinin eksik yazılması, spesmenlerin kutuda değil poşette gönderilmesi, makroskopi örnekleme kabinlerinin olmaması, mikroskopların eski olması, medi-Psi programının artık yenilenmesinin gerektiği ve 10 başlı mikroskop olmamasıdır. Fakülte özel bütçesinden patoloji derneklerinin düzenlediği kurslara maddi destek sağlanmalıdır.

NOT: Bir patoloji asistanı sabah 07:30’da bölüme gelir. Bir gün önceden makroskopisinin örneklediği cerrahi evrelemesini yaptığı vakaların arşivini tarar. Vakaların herbirine mikroskobik tanımlama, ön tanı yazar. İlgili olduğu rotasyondaki öğretim üyesi ile mikroskopiye başlar. 7 farklı bölüm içi rotasyon vardır.

LABORATUVAR GRUBU BÖLÜMLER

BİYOKİMYA VE TIBBİ MİKROBİYOLOJİ

Her iki bölümde de performans sistemine geçildikten sonra diğer bölümlerle aralarında ücret farkının ortaya çıkması ve daha düşük ücret alınmasıdır. Döner sermayeden alınan pay doktora öğrencileriyle eşit tutulmaktadır. Doktor olunduğu göz ardı edilmektedir. Günde 250 hasta örneğine analiz yapıp, manuel olarak tüm petrilere bakarak hastalığa etken olan mikroorganizmaları tanımlanmakta, bunlara antibiyogram yapılmaktadır. Bu esnada tüm hasta örneklerinin bulaş risklerine maruz kalınmaktadır. Bu yüzden döner sermayenin diğer hekimlerle eşitlenmesi istenmektedir.

TIBBİ MİKROBİYOLOJİ

Bölüm içi asistanlara en ve en fazla olmak üzere aylık 232-256 saat çalışmaktadır. Ortalama saat 17:00’ de mesaileri sona ermekte, günde toplam 250 örnek incelenmektedir. Arada bakılan örnek sayısı 3’ tür, Bir örnek incelemesi için ayrılması gereken optimum süre 10 dakika olmalıdır. Bu nedenle günlük bakılması gereken örnek sayısı maksimum 100 örnek ile sınırlandırılmalıdır.

Çok fazla örnek geldiği için vaktin çoğunluğu bu rutin işlere ayrılmaktadır. Yapılması gereken çalışma ve araştırmalara vakit kalmamaktadır. Kongrelere katılım, yol masrafı ve konaklama için rektörlükten yeterli maddi destek alınamadığından kongrelere katılım sınırlandırılmak zorunda kalınmaktadır.

indirmek için tıklayın

“Akdeniz Tıptan Müthiş Bir Rapor” için 4 yanıt

Herkesin özünden bir parça bulabileceğine inandığım bir rapor olmuş.
Bu raporun hazırlanmasında ve insani standartlarda sağlık (eğitimi)hizmeti sunulması mücadelesinde emeği geçen meslektaşlarıma teşekkür ederim..

Tıp fakültelerinde ve eğitim hastanelerinde bulunan herkes tarafından (öğretim görevleri, idari personel, yardımcı personel)kanıksanmış, normal görülen ve “böyle gelmiş böyle gider” mantığıyla hiç kimse tarafından dokunulmayan, hakkında fikir üretilip, düşünülüp, çözüm bulunmayan yanlışlara, hatalara dikkat çekmişsiniz. Asistan hekimlerin bu haklı mücadelelerinde yasaların da onların yanında olduğunu bilmek güzel. Bugün bu konuları siz tartışmaya açtınız, sağlık topluluğun dikkatine sundunuz; umarım yarın bu sorunların elbirliğiyle giderildiği günleri de göreceğiz.

süper bir rapor olmuş tüm acil tıp anabilim dalı asistanlarını bu yürekliliğinden dolayı tebrik ediyorum iyiki varsınız

Kendilerini bu çabalarından dolayı kutluyoruz, sonuna kadar destekliyoruz ; ABD’de çalışan hekimler olarak isteklerinin gayet yerinde istekler olduğunu, maruz kaldıkları şartların dünya standartlarındaki hekimlik koşulları açısından kabul edilemez oluduğunu rahatlıkla söyleyebiliriz. İlgili makamların bu denli sistemli olarak hazırlanmış bir raporu inceleyeceklerini ve gereğini yapacaklarını umuyoruz.

Ayrıca asistanhekim.org sitesine bu raporu yayınladığı için sonsuz teşekkürler, sevgiler.

Dr.Ulaş M. Çamsarı

Department of Psychiatry
University of Maryland School of Medicine
Baltimore, MD, ABD

USMLE STRATEJİ MERKEZİ | USMER
http://usmer.org
http://blog.usmer.org

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.