Bıçak parası

1240010_421358764636031_23131241_n

Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan’ın köşe yazısı:

Biliyorum, bu yazı ve başlık dikkat çekecek. Üstelik yazının tamamını okumadan, bir grup arkadaş, cımbız ile bir iki cümle çekip yorumda bulunacak. Nasıl mı? Basit bir örnek ile başlayalım. 

23 Haziran’da sayfamda Türk Tabipler Birliği’nin (TTB) bir açıklamasını yayınladım. Açıklamanın altında üstünde, sağında solunda benim ne bir yorumum, ne de bir satır yazım vardır. Yazıyı alıp sayfama koydum. O kadar! 

Şimdi sizlerle bu yazının altına gelen müstesna yorumlardan birini paylaşayım: “Egoist akhan,sizin derdiniz, erdoğanın sizıngibi doktorların biraz cebinie para girmesini kısıtlamasdır,milleti nasilda soyuyodunuz degilmi,siznki vatan yurt sevgisi değil,PARA sevgisi sizingibiler işte erdoğana ondan ates püskürüyor Allah size frst vermsn” (imla hatalarına ve yazım yanlışlarına dokunmadım)

Eh bana da “Amin” demek düşer. Ahh unutmadan rahmetli annemi anıp, bana provokatör diyenleri saymıyorum  

Dolayısıyla sizden tek ricam yazıyı sonuna kadar okuyun lütfen. Zira para sevgisi nedir? Ben bu kadar egoist ve işe yaramaz bir adam mıyım? Konu bu kadar sığ mıdır? Hep beraber anlamaya çalışalım.

Ama hiç anlamadığım bir soruyu da burada sormak boynumun borcu. Sürekli biz hekimlerin kazandığı parayı söz konusu eden ve bu yazının altına da, yukarıdaki yoruma benzer yorumlarda bulunucak değerli okuyucular, neden hastane sahiplerinin kazandıkları paraları söz konusu etmezler anlamıyorum??

Yazı uzun bir analiz ve doğruya doğru biraz da kendim için yazdım. Böylesi tartışmalı bir konuyu her yönü ile, olabildiğince tarafsız ve apolitik ele almaya çalıştım ama mutlaka bana küfreden birileri çıkacaktır. Hakkımı şimdiden helal ediyorum  

Sosyal devletin tanımının temelinde olan sağlık ve bu bağlamda son 20-30 yıl için süre gelen neoliberal politikalar çerçevesinde gelişen süreç, ne sadece Türkiye, ne de sadece hükümet politikaları ile ilgili. Çok daha derin ve farklı faktörlere bağlı. 

Gelelim ülkede sağlığın sosyal devlet bağlamında son 10 yıldır, başta “Sağlıkta dönüşüm programı” çerçevesinde geldiği nokta ve bunun yıllar içinde tüm dünyada yaşanan ekonomik ve sosyal gelişmeler ile ilgisine. 

Gazetelerde başlığı görünce “Süleyman oğlum girme şu topa!” dedim kendi kendime ama ertesi sabah gelen msj’lar sonrası el mahkum girdik. 

Milliyet gazetesinde yayınlanan haber daha sonra Sözcü ve diğer gazetelerde de aynı başlık ile yerini aldı: “Bıçak parası artık yasal !” (http://ekonomi.milliyet.com.tr/universiteye-ozel-hastane-/ekonomi/detay/1754015/default.htm)

Haberin devamı şöyle: “Üniversite hastanelerine, özel hastanelerde olduğu gibi “ilave ücret” geldi. Düzenleme ile daha önce üniversitelerde ödenen muayene katkı payının dışında bir de “ilave ücret” getiriliyor. Üniversite hastanesinde, öğretim üyesine ayakta poliklinik muayenesi olmak isteyen vatandaş cebinden yaklaşık 51 TL ödeme yapacak.”

Tanımlama ve başlığın, üstelik Yargıtay içtahatları varken, tamamen yanlış olmasını bir kenara bırakalım, içerik bağlamında da yanlış. Yani bahsi geçen paranın sadece %12-16’sı doktorun, hocanın cebine girerken başlık, en hafif deyimle “anlamsız”laşıyor. 

Ege Cansen’i sadece yazılarından tanıyorum. Ama benim için anlaması son derece zor olan ekonomik kavramları çok güzel anlatıyor. Dolayısıyla onun bir yazısından alıntı ile başlayacağım. 

Zira “gayri maddi servet” kavramı ile tanışmanızın zamanı geldi. Ege Cansen şöyle anlatıyor yazısında:

“Servet veya sermaye, sadece menkul veya gayrimenkul mülkiyeti şeklinde olmaz. Siyasi ve idari yüksek mevkilerde bulunmak, kısaca “devletlû” olmak da bir servettir. 

Buna “gayri maddi servet” denebilir. Bu servet veya sermayenin de parasal getirisi vardır. (Şimdi anladınız mı neden politikacıların koltuklarına sıkı sıkı sarıldıklarını? “Devletlû olmak da bir servettir. Maddi getirisi vardır” olayı :-)))

Teknoloji geliştikçe, “bilgi ve beceri” de önemli bir gayri maddi sermaye haline gelmiştir. Mesela, mesleklilerin bilgi birikimleri fikri sermayedir. Avukat, doktor, mühendis, mali müşavir veya ünlü gazeteci gibi unvanlar da gayri maddi sermaye kapsamına girer.” (http://www.hurriyet.com.tr/yazarlar/22027785.asp

Bizler, doktorlar için “Gayri maddi servet” tanımındaki şu cümle önemli: “Teknoloji geliştikçe, “bilgi ve beceri” de önemli bir gayri maddi sermaye haline gelmiştir”

Bu cümle bizleri “Informational Revolution” yani “Bilgi Devrimi” tanımına getirir ki bugün yaşananların önemli sebebidir.(http://en.wikipedia.org/wiki/Information_revolution

Ne kadar farkındasınız bilmiyorum ama son 30 yıldır bilgi devrimi ve bu devrim ile ilgili teknolojik devinim şekillendiriyor dünyamızı. 

Elinizde tuttuğunuz akıllı cep telefonları ve onların uygulamaya soktuğu facebook, twitter gibi sosyal ağlar ve yine bu ağlar üzerinden bilgi inanılmaz biçimde paylaşılır oldu. Artık 3 boyutlu filmleri sadece sinemalarda değil evlerimizde izliyoruz.

Bu sayede her alanda bilginin değeri arttı ve bilgi/beceri önemli gayri maddi sermaye haline geldi. 

Sorun bilgi devrimi beraberinde teknolojideki baş döndürücü gelişmeyi de getirdi. Teknoloji öylesi büyük bir hızla gelişti ki, yaşamın her alanında ama en çok da sağlık alanında kendini hissettirir oldu. 

Artık öyle 1.5 falan değil 3 Tesla gücünde MR’larımız, anjiodan daha basit ama çok daha etkin biçimde kalp damarlarını gösteren 256 slies BT anjiolarımız, 4D ultrasonlarımız var ve bizler robot ile ameliyat olmak istiyoruz. 

Ve hastalandığımızda doğal olarak kendimiz ve tedavimiz için en iyiyi istiyoruz. Ama en iyinin bir maliyeti var. 

Sağlık alanında teknolojik ilerleme öylesi hızlandı ki, maliyetler de uçtu gitti. Sadece yukarıda saydığım tanı yöntemleri bağlamında değil. İlaçlar konusunda da inanılmaz bir gelişme yaşandı. 

Örneğin hepatit C hastası mısınız? Aylık maliyeti 20 bin lira evet doğru duydunuz 20 bin törkiş lira olan bir tedavi var. Oldukça yeni. 6 ay içinde hepatit C falan kalmıyor. Peki devlet ödüyor mu? Eğer kriterlere uygunsanız evet!

Dolaysıyla sağlık harcamaları sadece ülkemizde değil ama tüm dünyada devletlerin en önemli ekonomik kalemlerinde biri ve bu bağlamda en büyük problem bu harcamaların nasıl finanse edileceği veya kısılacağı. 

İşte bu nedenle sosyal devletin temel iki ayağından biri olan sağlık konusu sallantıda. Hükümetler sağlığı finanse etmek için nasıl kaynak yaratacaklarını, nasıl ve hangi kalemlerde tasarruf etmeleri gerektiğini araştırıyor, her seferinde farklı uygulamalar geliştirmeye çalışıyorlar.

Bu noktada yeni ve ilk kadın SGK başkanımızın 21/08/2013 tarihli açıklamasına dikkatinizi çekerim: “Doğurganlıkla ilgili tartışmalara Sosyal Güvenlik Kurumu da katıldı. Kurumun ilk kadın Başkanı Yadigar Gökalp İlhan, 2036’dan sonra sosyal güvenlik sisteminin zora girmemesi için doğurganlığın önemli olduğunu belirterek “5 çocuk. Gerçekleri bilelim, bize ne lazım onu da bilelim. 

Başbakanımızın belirttiği 3 çocuk asgari. Bizim önümüzdeki yıllarda çalışacak genç nüfusa ihtiyacımız var ve o yıllara da çok kalmadı” dedi. (http://www.radikal.com.tr/ekonomi/3_de_yetmez_5_tane-1147062

O zaman neymiş efendim, şu sezaryen tartışması falan bahaneymiş. SGK’nın özellikle büyüyen karadeliği sağlık harcamalarını finanse etmek için isteniyormuş 3 çocuk ve şimdi hedef 5 çocuk!! Neden? Zira ucuz iş gücü gerekiyormuş. Prim ödeyecek genç vasıfsız işçi gerekiyormuş ülkeme. 

Beşeri sermaye falan hikaye. Tek sorun paraymış. Üstelik bunu saklamıyor da sayın başkan, açık açık söylüyor: “Bizim önümüzdeki yıllarda çalışacak genç nüfusa ihtiyacımız var ve o yıllara da çok kalmadı”.

Aslında durum oldukça ilginç bir paradoks. Sağlık alanında yüksek teknoloji destekli ilerlemeler insan ömrünü uzatırken, sosyal devlet bağlamında bu insanlara sadece sağlık hizmeti vermek değil, emeklilik maaşlarını bile vermek ciddi bir sorun haline gelmiş durumda. 

Örneğin Almanya. Durum sahiden vahim. Çok uzun yaşıyorlar. Genç nüfus yok ve herkes emekli olunca prim ödeyecek kimse kalmadığı için sosyal güvenlik kurumları iflasın eşiğinde.

Olaya salt para ve o parayı finanse edecek ucuz iş gücü olarak bakarsanız, harbiden 5 çocuk gerekiyor!

Neden derseniz artık öyle kolay kolay ölmüyoruz. Çağımızın vebası denilen AIDS için onlarca ilacımız, şeker hastalarımız için insülinimiz var. Karaciğer nakillerimiz falan gırla.

Ama bunların hepsinin bir bedeli var ve kim ne derse desin, hepimiz aynı gemideyiz ve fatura bir şekilde hepimize çıkıyor. 

Sorunu net olarak ortaya koyduğuma inanıyorum. Bilgi çağında, gelişen teknolojinin sağlık alanında giderek sık kullanılması, artan maliyetler ve bu bağlamda sosyal güvenlik sisteminin nasıl sürdürülebilir kılınacağı sadece bizi değil tüm dünyayı ilgilendiriyor. 

Sosyal güvenlik sistemlerinin açığını kapatmak için 2 temel konunun üzerine gidildi, gidiliyor. İlki ilaç fiyatlarının düşürülmesi. 

Dikkat edin Sağlık Bakanlığı ilaç firmalarını öylesi köşeye sıkıştırdı ki, artık yüksek karlar söz konusu değil. Eskiden ciddi paralar ödediğiniz ilaçları şimdi çok daha ucuza alıyoruz. Hatta bazı ilaçları aile hekimine reçete ettirmek daha pahalıya mal oluyor! 

İkinci temel konu ise hekimlere ödenen ücretler. 

Sorun tam da bu noktada düğümleniyor ve ucu bizlere, doktorlara dokunuyor. Zira sağlık sisteminin temel dişlilerinden birisi bizleriz. Ama dedim ya, ekonomi bağlamında konuyu Ege Cansen, hele de doktorlar açısından çok daha güzel anlatıyor. 

5 Ocak 2013 tarihli ve “Ne kadar para, o kadar sağlık” başlıklı yazısından:

“Sağlık hizmeti her zaman, iktisadi olduğu kadar siyasi bir sorun olmuştur. Bir yandan kapitalist sistemin mantığına göre bu sektör de rekabete açık olmalı ve sağlık hizmetlerinin fiyatı piyasada serbestçe oluşmalıdır tezi vardır. Diğer yandan da “Sağlık, ticaret mevzuu olamaz”, sağlık sektörü kapitalist sitemin kuralları dışında ele alınmalıdır diye özetlenecek bir fikir her zaman revaçtadır.

Siyasi kulislerde “İki Recep (biri Başbakan, diğeri Sağlık Bakanı) arasına kimse giremez” çünkü sağlık politikası AKP’ye oy getiriyor deniyor. Ancak bir mesele var: Bu oy getiren sağlık hizmeti politikası, bütçede yeni bir kara delik oluşturmak üzeredir. Acaba Sağlık Bakanı bu konuda ne yapıyor? 

Gözlemime göre Sağlık Bakanlığı, özel hastanelerin sigortalılara sunduğu sağlık hizmet fiyatlarını kasten çok düşük tutuyor. Fiyatlar baskısı sürerse, özel hastanelerin çoğu ya zarar edip kapanacak ya da en büyük maliyet kalemi olan doktor ücretlerini düşürerek kâra geçecektir. Kapanacak özel hastanelerin veremeyeceği sağlık hizmetini, yenileri de kurulan devlet hastaneleri verecektir. 

Ortaya çıkacak hekim açığını, özel sektörde aradığını bulamayan doktorlar, devletin verdiği maaşa razı olarak kapatacaktır. Bu suretle, hem yaygın sağlık hizmeti devam edecek hem de devlet bütçesinde yeni bir kara delik oluşmayacaktır. Benim gördüğüm hesap budur.” (http://www.hurriyet.com.tr/yazarlar/22295821.asp) Nasıl? İyi ifade etmiş değil mi? (Bu arada biliyorsunuz iki Recep ayrıldı, belirtmekte fayda var) 

Temelde sistemin içinden biri olmasa bile, sayın Cansen mükemmel bir analiz yapmış. Tek bir hatası var. 2013 yılı başında yazdığı satırlar, 2-3 yıldır zaten reel olarak gerçekleşiyor. 

Yani özel hastaneler yıllardır doktor ücretlerini düşürmüş durumdalar. Bugün, o son derece lüks hastanelerde çalışan uzman doktorlar bile, vergiler çıktığında siz hastaların ödediği rakamın (ameliyatlar ve/veya muayene) sadece %18 kadarını alabiliyorlar. (Bu rakamlar üç aşağı beş yukarı aynıdır) 

Devlet Hastanelerinde çalışan meslektaşlarımdan bahsetmek istemiyorum. Durum o cenahta, sahiden vahim. Zira özelde olmayan tavan fiyat devlette var ve asla belli rakamı aşamıyorsunuz. 

Avuntumuz, olayın tüm dünyada, biz doktorlar bağlamında aynı derece vahim olması. Devletler sağlık harcamalarını azaltmak için önce doktor ücretlerini kısıyorlar. 

2009 yılında Helsinki’de gittiğim kursda bir meslektaşım bu konuda şikayetçiydi. Finlandiya’da! Sosyal devlet kavramının her şeyi ile vücut bulduğu yerde. Daha ne denebilir bilmiyorum. Unutmadan Kanada’da katıldığım jinekolojik kanser kongresinde, japon bir meslektaşım da benzer bir serzenişte bulununca, bana söyleyecek bir söz kalmadı. 

Belki sadece bir cümle söylenebilir: Onlar bize göre birbirlerine çok daha bağlılar ve organize hareket edebiliyorlar. Sivil toplum örgütü bağlamında çok daha aktifler. Böylece bazı sosyal haklarını hala koruyabiliyorlar. 

Sizler ve biz doktorlar bağlamında nasıl bugünlere geldik, Ege Cansen’in bahsettiği “oylar” hükümete nasıl gitti özetlemem gerek. 

Sosyal güvenlik kurumu açıkları çığ gibi büyür, 2001 krizi sonrası ülke yaralarını sarmaya çalışırken, seçim ile gelen hükümet, AKP, konjonktürel bağlamda yapması gereken yapısal değişimleri uygulamaya koydu. 

Her zaman söylediğim gibi, AK Parti ve kurmaylarının en büyük başarısı algı yönetimi. Özellikle sağlık alanında öyle bir algı yaratılarak oy topladılar ki, gerçekten ders olarak fakültelerde okutulması gereken mükemmel bir örnektir. 

Tabii olay sadece algı değil. AKP hükümeti gerçekten önemli işler de başardı. Örneğin Bağkur, SSK ve Emekli Sandığı gibi 3 ayrı kurumda işleyen daha doğrusu işlemeyen bir sosyal güvenlik sistemi garabetini tek bir çatı altında toplayarak, bu anlamsız uygulamaya son verdi. 

Doktorlar açısından 2008 öncesinde çok da fena değildi durum. Sonradan çalışma barışına ciddi darbe indiren ama başlarda makul ve anlaşılır nedenlerle çıkartılan “performans uygulaması” sayesinde özellikle devlet hastanelerindeki doktorların maaşları ciddi biçimde arttı.

Bu nedenle muaynehanelerin önemli bir kısmı kapandı. Zira bunlar “hastahane beslemeli” muayenehanelerdi. Halk ile doktorun karşı karşıya gelmesine sebep olan en önemli sorunlardan, belki de baş sorundu. Bazı yerlerde muayenehaneye gitmeden ameliyat olamıyordun örneğin. 

Benim bu uzun analizi yazmama neden olan “bıçak parası” kavramı bu günlerden kalmadır. İşin doğrusu hükümet bunu engelledi. Peki bizleri zan altında bırakan bu sistemi doktorlar mı buldu, uydurdu?

Hayır. Doktorların “gayrı maddi sermayesi”nin karşılığını bir türlü veremeyen devlet, böylesi derme çatma ve biz doktorları, siz hastalar ile karşı karşıya getiren çürük bir sistem oturtmuştu. Zaten günümüz koşulları ve tüm dünyada yaşanan gelişmeler bu sistemin yürümesini imkansız kıldı. 

Sonuçta yapılması gereken yapıldı ve gerek devlet, gerek eğitim hastanelerinde “performans” adı verilen sistem ile ödenen doktor maaşlarındaki iyileştirme ile belli bir “iyilik” hali sağlandı. 

Üniversitelerin olaydan uzak ve steril kalması beklenemezdi. Eski Sağlık Bakanımız Sayın Recep Akdağ konuyu 19 Haziran 2008 tarihli haberde gelinen noktayı özetliyordu:

“Akdağ, göreve ilk geldiklerinde hastaların hizmete ulaşmada sıkıntı yaşadıklarını belirterek “Önemli bir hastalık durumunda önce doktorun muayenehanesine gidecek sonrasında tedaviniz yapılacaktı. Hekime, halk arasında ‘bıçak parası’ denilen miktar verilirdi.Bugün Sağlık Bakanlığımıza bağlı hastanelerde çalışan uzman hekimlerimizin yüzde 72’sinin muayenehanesi yok. Yani, tedavi için muayenehaneden geçmeniz gerekmiyor” (şu anda devlet hastanelerinde kimsenin muaynehanesi yok)

“Sağlık Bakanı Recep Akdağ, üniversite hastanelerinde “Öğretim üyesi” adı altında hastalardan fark ücreti alındığını belirterek, “Tam gün yasası ile bu farkın da ortadan kalkacağı yeni bir sistem getiriyoruz. ‘Öğretim üyelerinin gelirleri ne olacak’ denilirse, tıpkı Sağlık Bakanlığı hastanelerinde başarıyla uygulandığı gibi burada da öğretim üyelerine, asistanlara, diğer sağlık çalışanlarına, hemşirelere verdikleri hizmetin karşılığında ek ödeme alabilecekleri yeni bir model getiriyoruz” diye konuştu.”

“Tüm bu yorumlar özel sektörün ‘İstediğimiz kadar fark almalıyız’ veya üniversitedeki arkadaşların ‘Özel ameliyat yapmamız gerek’ şeklindeki talepleri ve bunu vatandaşın özgürlüğüne bağlamaları bana çok ironik geliyor. Yani ‘parası olana özgürlük’ gibi bir durum ortaya çıkıyor, sosyal devlet ilkesiyle bağdaşmaz. Öyle bir sistem kurmaya çalışıyoruz ki, Türkiye Cumhuriyetinin tüm vatandaşları -zengini, orta hallisi, köylüsü, kentlisi, yoksulu- sağlık hizmetinden yararlanabilsin çünkü sağlık böyle bir haktır.” (http://Kaynak: Medimagazin/hekim/saglik-bak/tr-bakdag-tam-gunle-ogretim-uyesi-farkini-kaldirip-performans-sistemini-getiriyoruzb-2-13-15490.html)

Burada işini iyi bilen bir politikacının yaptığı, siyaseten çok sıkı bir hitabet örneği görüyorsunuz. Bu cümleler anlamlı ve oy olarak politikacı ile partisine dönmemesi imkansız. 

Sorun daha önceki satırlarda belirttiğim gibi sosyal devletin sağlık ayağının ekonomik realiteler sonrası günümüzde tüm dünyada çökmek üzere olması. Yani söylem kulağa hoş geliyor ama uyulanabilmesi neredeyse imkansız. 

Diğer taraftan, Sayın Akdağ’ın değinmediği konu, bu uygulamaları gerçekleştirirken doktorlar açısından nasıl hamleler yaptığıdır. 

Ancak sizler tarafından çok da bilinmeyen bu hamlelerin doktorlar ve hastalar açısından günümüze gelindiğinde kaçınılmaz sonuçları oldu. Şimdilerde bu sonuçları yaşıyorsunuz. 

2008 yılında Sağlık Bakanlığı bazı yönetmelikler çerçevesinde sağlık alanında tüm kadroları tekelinde topladı. Nasıl? Örnekleyelim. 

Biz sizinle ortak olduk ve Sağlık Bakanlığı’na başvurarak kadın hastalıkları ve doğum hastanesi açmak için ruhsat aldık (ki artık bu hayal zira bakanlık büyük şehirlerde asla izin vermiyor) ve çok güzel bir hastane kurduk. 2 uzmanımız ve 6 ebemiz var (bu rakamlarda hayal ve tamamen örnek olsun diye verildi) Çok güzel çalışıyoruz, hasta sayımız arttı. SGK anlaşmamız kesinlikle yok, yani devletle hiç işimiz yok ve iyi gidiyoruz. 

Ama bir süre sonra uzmanlar, ebeler, hemşireler yetmemeye başladı. Yine doktor, ebe almak istedik kadromuza. Alamayız. Almamız imkansız. Bırakın doktoru, ebe hemşire dahil alamayız. Bakanlık izin vermedikçe, SGK anlaşmamız olmasa da, asla ama asla alamayız. 

Şu ünlü hastane zincirleri de alamaz! Dedim ya her şey Bakanlığın elinde. Sizin anlayacağınız kaba tabiriyle, fabrikanıza işçi alamazsınız. 

2005 yılı itibarı ile uzman olmuş doktor mecburi hizmet yapmadan diplomasını alamaz. Biliyor muydunuz? Hatta eş kurası falan da yoktur. Bu nedenle binlerce aile parçalandı. 

Bu iki faktör birleştiğinde, örneğin güneydoğuda mecburi hizmet yaptınız ve eşiniz İstanbul’da çalışıyor, yaşıyor. Diplomanızı eşinizden, çocuğunuzdan ayrı kaldığınız onca yıl sonra alabildiniz, istifa ettiniz ve İstanbul’a eşinizin, çocuğunuzun yanına geldiniz. Uzmansınız, çalışmak istiyorsunuz. Ama işe giremezsiniz. Kadro yoksa asla giremezsiniz. 

Çünkü tüm kadrolar bakanlığın elinde. SGK anlaşmalı olsun, tamamen özel olsun birileri hastaneden ayrılırsa ancak o zaman kadroya başvurabilirsiniz. 

O nedenle geceleri büyük şehirlerde, nöbet parasına çalışan, yüzlerce işsiz uzman hekim var. Ve ne kadar acıdır ki, artık ilanlar var her tarafta, satılık doktor kadro ilanları. Şimdi her yerdeler. (http://www.doktoraktuel.com/ilanlar/satilik-hastane-tip-merkezi/satilik-kadin-dogum-kadrosu-1884.html

Onca eğitimden sonra, emekli olup olmayacağı, elden ayaktan düşerse ne olacağı belli olmayan, hastane sahibi elinde oyuncak olan hayatlar. 

Olayların gelişmesinde rol oynayan faktörler bununla sınırlı değil. Aralık 2012 Samatya Eğitim Araştırma Hastanesi’nin 6.katına çıkan Acil Asistanı Dr.Melike Erdem kendini ölüme bıraktı. 

Nedeni Alo 184 hattına yapılan şikayet idi. Acil Tıp Uzmanları Derneği Yönetim Kurulu Başkanı Prof. Dr. Başer Cander, “Erdem’in intiharı bir ilk değil, benzer 3-4 olay yaşandı” dedi (http://www.radikal.com.tr/turkiye/alo_184e_acilen_el_atin-1110625)

Gidin doktorlarla konuşun, 2 aylık asistan hakkında bile Alo 184 SABİM hattı nedeniyle soruşturma var. Sizce bunun doktorlar üzerinde olumsuz etkisi olmuyor mu? Ve meslektaşlarımın sizlere olan davranışlarını etkilemiyor mu? 

Devam edelim. Türkiye’de en uzun süre Sağlık Bakanlığı koltuğunda oturan meslektaşımız Sayın Bakan Recep Akdağ bir şey daha yaptı. Bizleri meslektaşlarını siz hastalar ile karşı karşıya getirdi. Açıkçası bunun, hızla sonuca gitmek için bakanın kişisel bağlamda tercih ettiği bir uygulama olduğunu düşünüyorum. 

Çok da zorlanmadı zira yukarıda bahsettiğim derme çatma sistem ve her meslek grubunda yer alan %3-5’i geçmeyen meslektaşlarımızın etik dışı uygulamaları nedeniyle zaten halkın psikolojisi hazırdı. 

2003 yılında Haziran ayında üstelik TTB toplantısında, sağlık alanındaki temel sorunun hekimlerden kaynaklandığını söyleyen Sayın Akdağ “hastanın cebinden elinizi çekin” demiş ve sonraki yıllarda bu söylemi aynı olmasa da benzer biçimlerde tekrarlamıştır. (http://www.ttb.org.tr/TD/TD108/2.php)

Daha önce belirttiğim ve doktoru hasta ile karşı karşıya bırakan uygulamalar, bizzat en yetkili ağızdan dile getirilen böylesi bir söylem ile birleşince ortaya son derece tatsız bir tablo çıktı. 

Hekime şiddet son 4-5 yıldır giderek arttı, hatta “beyaz kod” uygulaması şeklinde bir uygulamanın gündeme gelmesine neden oldu. 

Son olarak Hakkari Yüksekova’da Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Dr. Soner Pul’un 50 kişi tarafından acımasızca darp edilmesi sorunun ciddiyetini bir kez daha gözler önüne sermiştir. (http://gundem.milliyet.com.tr/hasta-yakinlari-doktoru-olduresiye/gundem/detay/1749259/default.htm) Bu arada hastanın “amnios sıvı embolisi” gibi asla öngörülemez ve önlenemez bir komplikasyondan kaybedildiğini söylemek gerek!! 

Bunların hepsi birleştiğinde, doktorların siz hastalara karşı yaklaşımı da evrimleşti, değişti ve “defansif tıp” ön plana çıktı. Hastaların sürekli şikayette bulunduğu ve en ufak komplikasyonda şiddete başvurduğu bir ortamda, riskli girişimler doktorlar tarafından yapılmamaya, kaçınılmaya başlandı. Ki bu durum insan doğası ile son derece uyumludur. 

Özellikle cerrahi branşlarda çalışan meslektaşlarımız, elden geldiğince kendilerini hasta ile karşı karşıya getirmeyecek basit girişimlere yöneldiler. 

“Defansif tıp” tanımından bahsederken , “Sistemin sessiz ve habersiz kurbanları hastalar” tanımından bahsetmenin tam zamanı. Bu tanımı, şu anda Yeşil Ay başkanı, benimde üzerimde emeği olan, sadece saygı duyduğum değil sevdiğim hocam Sn.Prof.Dr.İhsan Karaman’ın Eylül 2011’de yazdığı yazıdan aldım. (http://Kaynak: Medimagazin/ana-sayfa/hekim/genel/tr-tuzun-koktugu-noktadayiz-performanstan-vazgecilmeli-2-12-37580.html

Yazının tamamını linkten lütfen okuyun. Olayları daha iyi kavramanızı sağlayacak. Ama “Sistemin sessiz ve habersiz kurbanları hastalar” bölümünü aşağıda okuyacak, bana yönelttiğiniz bazı soruların cevaplarını da bulacaksınız.

“Sistemin sessiz ve habersiz kurbanları hastalar: Şu anki performans sistemi, riskli büyük vakalar yapmak yerine, daha çok para kazandırdığı ve daha az risk taşıdığı için küçük vakalar yapmayı teşvik etmektedir. Bu durum, kulağa pek olmazmış gibi gelse de, insan psikolojisinden birazcık anlayanlar bunun çok muhtemel bir durum olduğunu bilirler. 

Henüz hekimlerin önemli bir kısmı bunu şimdilik dikkate almasalar da halen dayatılan “ne kadar puan o kadar para” sistemi, yönetenler tarafından hekimlere yöneltilen “paragöz ve hırsız” suçlamaları ve malpraktis yasasının dayanılmaz ağırlığı ile birleştiğinde kaçınılmaz son olacaktır. 

“Sistemin sessiz ve habersiz kurbanı olan hastalar” diye başlamamızın sebebi budur. Şimdi sistemden ve belki doktorların hırpalanmasından memnuniyet duyan demeyelim ama göz yuman hastalarımız, Allah vermesin yarın pek fazla puan karşılığı olmayan, zor bir hastalığı olduğunda “efendim, yardımcı olmayı çok isteriz, ama maalesef burada imkânlarımız bu tedaviyi yapmaya yeterli değil” cevabını sıklıkla alacaklardır. 

İşin doğrusu, tıp sanatı (tıp, bir meslek değil sanattır) öyle bir alandır ki, bu ifadenin ne zaman bir tıbbi gerçeği, ne zaman amansız performans sisteminin acımasız gerçeğini yansıttığını anlamak mümkün olmayacaktır. Bu durumla karşılaşan hasta, bir sağlık çalışanı hatta bir hekim bile olsa, gerçeği ayırt etmesi çok zordur. Burada “Hekim bunu yapmaz” gibi düşünceler akıldan geçecektir, ancak insan psikolojisi benzerdir ve aldıkları tüm eğitime rağmen doktorların da bu adaletsiz ve haksız sistemin dayatmalarına sonsuza dek özveriyle direnmelerini beklemek sadece bir hayaldir.

Hastaların farkına varmadan mağdur olduğu bir başka düzlem de, gereksiz müdahalelerdir. “Daha çok iş, daha çok para” sisteminin aldatıcı ışığına kapılan bazı sağlık çalışanları, müdahale endikasyonlarını alabildiğine genişletmiş, her taşlı safra kesesini almaya, her iltihap geçiren bademciği ameliyat etmeye, her idrar şikâyeti veya mide yanması olana endoskopi yapmaya başlamıştır. 

Bir kısmı genel anestezi de gerektiren bu riskli müdahaleler, global olarak popülasyondaki komplikasyon oranını artırmaktadır ve alternatif tedavilerle iyileşebilecek ya da girişimsel işlem yapılmadan tanı konabilecek hastalar farkına varmadan bir yığın ilave riskle karşılaşmaktadır. İnsan sağlığını konu alan bir meslekte, “kalitatif olarak” sonuca değil de, “kantitatif olarak” sonuca götüren yollara para verirseniz olacağı budur.”

Burası önemli. İhsan Hoca’nın bahsettiği madur hastalar grubu aslında “Gerçek Hastalar” grubudur. Riskli grişimlerim yapılması gereken, çok fazla ve pahalı tetkikler istenen, maliyetli girişim ve ameliyatların yapıldığı hastalar, yani gerçek hastalar sistemin madurlarıdır. 

Konuyu daha iyi anlamanız için Özel Hastaneler Derneği Başkanı Op.Dr.Reşat Bahat’ın söylediklerini son derece önemlidir. Hepimiz için 02/07/2013’de geldiğimiz noktayı özetlemiş (http://www.haberler.com/ozel-hastanelerde-agir-hastalara-bakilmiyor-haberi). 

“Örneğin bir gebe. O gebe kadın aynı zamanda karaciğer ve böbrek hastasıysa her bir muayenesinde benim 150-200 liralık tahlil istemem gerekiyor. Siz bunu 25-30 liralık farkın içerisine koyamazsınız. Benim de ayakta kalmam lazım” diye konuştu.

Dr. Bahat, “O hastaya o hizmeti sunamayacağım için kurum olarak bu tür hastaları mümkün olduğu kadar üniversitelere pay etmeliyim. Artık hasta seçmeye başladık. Daha doğrusu sağlamları muayene ediyoruz. Mevcut kurallar için ayakta kalabilmem için bunu yapmak zorundayım. Gerçek hastaların ortalıkta dolaşmaya başladığı bir sistem oluştu” diye konuştu.

Kamu hastanelerinin de tek başına bu problemi çözemez hale geldiğine vurgu yapan Bahat, üniversite hastanelerinin neredeyse tamamının zarar ettiğini aktardı. Bahat, “Çünkü hastalar çok yoğunluklu problemi olan hastalar. O hastalara üniversite hastaneleri sahip çıkabildiği kadar çıkıyor” dedi.”

Sayın Bahat’ın tanımlaması ile “Gerçek hastaların ortalıkta dolaşmaya başladığı bir sistem”e hoş geldiniz. 

İşte burada bahsedilen “gerçek hasta grubu” olarak adlandırılan riskli ve maliyeti yüksek hastalar, tüm hastaların yaklaşık %10’nunu oluşturmaktadır. Oran ülkelerin verdiği birinci sağlık hizmetlerinin kalite düzeyine göre %10-15 arasında değişmektedir. Ortalıkta dolaşan gerçek hastaların oluşturduğu bu %10’luk grup ve şu anda sistemin en önemli madurları.

Peki hükümet ve Sağlık Bakanlığı bu hastalar için elini taşın altına koyan ve bu riskli ameliyatları yapacak hekimleri sistemin neresine konuşlandırıldı? Özellikle cerrahi branşlarda, bizim “öksüz” dediğimiz, yani çok kimse tarafından yapılamayan bu girişimler sıklıkla üniversite ve eğitim hastanelerinde belli sayıda öğretim üyesi tarafından yapılıyordu. 

Bu hekimler, gayrı maddi sermayesi oldukça yüksek hekimlerdi. Ve bence sisitemin egemen güçleri Türkiye’de bu tip yetişmiş nitelikli insan gücünün çok az olduğunu ön göremedi. Veya öngördü ama %10’luk hasta grubunun işi bir şekilde hallolur nasılsa diye düşündü ve onları, %10’u feda etti. 

Tam gün yasası ve muayenehanelerin kapatılması sonrası bu hekim grubunu oluşturan doktorların her biri kendi bakış açıları, yaşları, oturdukları şehir, çocuklarının olup olmaması gibi faktörler ve beklentileri doğrultusunda farklı şekillerde davrandılar. 

Ama en önemlisi, konumları, bilgi, beceri ve beşeri sermayelerinin farkında olarak, asla hamasi söylemlere başvurmadan yukarıdaki faktörler doğrultusunda yollarını çizdiler. 

Bir bölümü istifa etti ve özel hastane zincirlerine girerek İstanbul’a veya başka büyük şehirlere gidip yerleşmeyi seçti. Benim kürsümde bizim her zaman sadece kıdemlimiz değil aynı zamanda babamız ve mentorumuz olarak gördüğümüz hocaların bir kısmı, zaten emeklilikleri geldiği için ayrılmadılar ama eskisi gibi yoğun olarak çalışmamaya başladılar. 

Çok sevdiğim, benimle yaşıt, önünde aktif çalışacağı ve asistan yetiştireceği 10-15 yılı olan, 3 yıl el cerrahisi üst ihtisası yapmış profesör arkadaşım ayrıldı ve 3 arkadaşı ile arazi satın alıp devletten kredi çekti. Manda yetiştiriyorlar. Mozarella üreteceklermiş. Dikkat edin. Fatih Terim parmağı koptuğunda dikecek birilerini bulmak için 2 hastane dolaştı. 75 milyonluk ülkemizde kaç tane el cerrahisi üst ihtisası yapmış profesör var? 

Başbakanımızı ameliyat ettiği için artık herkesin tanıdığı, dolayısıyla ismini zikretmekte sakınca görmediğim Prof.Dr.Dursun Buğra Hoca’nın, genel cerrah olduğu halde benim bile üzerimde büyük emeği vardır. İnanılmaz saygın biridir ve işi konusunda son derece profesyoneldir. 

Fakültede her sabah 7.00 de gelip hastaları dolaşır vizit yapar ve haftanın en az 3 günü ameliyata girerdi. Yarı zamanlı öğretim üyesi olduğu için hastalardan öğretim üyesi farkı falan da alınmazdı. Öğleden sonra da çalıştığı özel hastaneye giderdi. 

Son olaylardan sonra, 2-3 yıl önce istifa etti. Artık özel bir hastanede. Şimdi O’na nasıl ameliyat olacaksınız? Ciddi paralar harcamadan ameliyat olamazsınız. Oysa fakültede ameliyat olabilirdiniz. Kim kaybetti? İlk kaybeden bizleriz. Ben ve benim gibi onun öğretilerinden faydalananlar yani üniversite sonra en önemli kaybeden sizlersiniz, hastalar. 

Sonuçta %10’luk gerçek hasta grubu özetlemeye çalıştığım nedenlerden sahiden madur. Ancak diğer %90’lık sağlıklı hasta grubu olarak nitelendirebileceğimiz grupta en azından maddi açıdan madur. Bir hastamın “Hadi canım gösteriyoruz kafa kağıdını (nüfus cüzdanı demek istiyor) bedava muayene oluyoruz” dediğini hatırlıyorum. Üzgünüm ama kazın ayağı öyle değil. 

SGK anlaşmalı özel hastaneler Sağlık Bakanlığı ile paket anlaşmalar yapar. Son 8 yıldır bu anlaşmalarda hiç bir değişiklik olmadı. Paket aynı. Peki değişen ne? Sizlerin ödediği katkı payı! 

“2007 yılında özel hastanelere yüzde 30’a, 2009 yılında yüzde 70’e, 2013 yılında yüzde 90’a kadar “hastadan fark ücret almalarına” olanak sağlandı. Yüzde 90’lık fark ücret, bir süre önce yüzde 200’e yükseltildi. Ancak uygulama esasları açıklanana kadar, yüzde 90’a kadar fark ücret alınmaya devam edilecek.” (http://www.hurriyet.com.tr/yazarlar/23726200.asp)

Cebinizden %200 oranında çıkan fark bedeli %400’e çıkar mı bilmiyorum? Ama kesin olan, ekonomi ve sağlık alanında teknolojik gelişmelere paralel artan maliyetler sonucunda her kesimden bizlerin (doktorlarda hasta oluyor) cebinden çıkan para artacaktır. 

Şu anda sizlerin şikayetçi olmamasının en önemli sebebi ilaç fiyatlarındaki aşırı düşüştür. Ama bunun da bir sonu var ve bizim bir şekilde sağlığı finanse etmemiz gerekecek. 

Bugün Yunanistan, Potekiz ve İspanya bu dönüşümü gerçekleştiremedikleri için sağlık alanında ciddi tartışmalar yaşamaktadırlar. Örneğin İspanya’da hastaneler ocak 2013 itibarı ile özelleştirilirken herkesden belli oranda para alınmaya başlanmış ve bu durum ciddi protestolara neden olmuştur (http://ekonomi.haber7.com/dunya-ekonomisi/haber/974695-ispanyada-saglik-calisanlari-sokaklarda)

AK Parti yönetimi ise, mükemmel algı yönetimi ile “Şu doktor milleti ne para kazanıyor” deyip, profesöre üniversitede ameliyat olursan 2000 lira, muayene olursan 51 lira ödeyeceksin bilgisini basına verip, “bıçak parası” başlıkları attırmaya devam edecek ama bir yandan da sağlık sektöründeki maliyetlerin giderek artan oranda el mahkum hastadan tahsil edecektir.

Bu para doktorun cebine gitse yüreğim yanmaz ama sadece %12-16’sı gidecektir. Diğer taraftan Sayın Recep Akdağ daha 2012’de profesöre muayene 5 lira derken şimdi 51 lira denilmesini unutmamak gerekir. Unutulmaması gereken bir diğer rakam “17 bin Lira”dır. 2010 yılında hükümetimiz tarafından “mesai sonrası çalışan bir öğretim üyesinin aylık gelirinin 17 bin lira olacağı” söylenmiştir. Var mı böyle bir para? YOK. Dedim ya algı yönetimi önemlidir. (http://www.sagliktagundem.com/haber/tam_gunle_17_bin_lira_maasi_kim_alacak_.htm)

Peki şimdi hekimler ve hastalar açısından ne olacak? Bilmiyorum.

Yeni bir dönem şekilleniyor sağlık açısından tüm dünyada. Global sermayenin şekillendirdiği ekonomik realiteler çerçevesinde oluşan bir dünya bu. Hem doktorlar ve hem de siz hastalar açısından sürprizlere gebe. Ama sosyal devletin sağlık ayağının artık bilinen tanımlaması ile olmadığı ortada. Bir şekilde Amerika’daki sisteme benzer ilginç bir yapı oluşuyor. 

Biz doktorların bu bağlamda “gayri maddi sermayeleri” ve diğer faktörler çerçevesinde pozisyon almalarını gerekli kılan bir yapılanmaya doğru gidiyoruz. Türkiye ölçeğinde mevcut sistemin şu anki hali ile devam etmesi zor görünüyor. 

6 yıl tıp fakültesi, 1 yıl mecburi hizmet, 4 yıl ihtisas, 1 yıl daha mecburi hizmet, hala kaşınıyorsan 3 yıl üst ihtisas daha ve üst ihtisas süresi kadar mecburi hizmet üstüne üstlük. Ne etti? 18 yıl mı? Ve karşılığında ayda 5-7 bin lira maaş??? Zor. 

Köşeye bir büfe açsam, 18 yıl deli gibi çalışsam aynı parayı üstelik riske girmeden kazanırım. Bu durum doktor kalitesini dolayısıyla sizi de etkileyecektir. Ayrıca riskli ve özellikli ameliyatları yapan hocaların fakültelerden ayrılmaları asistan eğitimini belli bir süre sekteye uğratacaktır.

Tipik örneği zamanında hastaneden çıkmayan ben, ücretsiz izne çıktım ve acıdır 2 yıldır asistan eğitiminde yokum. Mutlaka yerimi dolduracak birileri olacaktır ama kıdemli hoca kavramı da bilmelisiniz ki önemlidir. 

Peki ne olacak? Sistemin oturması iyi senaryoda 5 kötü senaryoda 10 yıl sürer diye düşünüyorum. Tıp Fakültelerinin belki tekrar yapılanması gerekecek. Zira en azından İstanbul Tıp Fakültesi’nin yapılanması gerekiyor. Çok ağır çalışan bir sistem ve daha dinamik olması lazım. 

Biz doktorların buralardaki durumu ise daha çok şu aralar Ortadoğu ülkelerine benziyor. Bölünmüş ve garip, kısır çekişmeler içinde hak kaybına uğrayan bir grup insan. 

Durumumuz, Aziz Nesin’in “Çuvala doldurulmuş kediler” öyküsündeki kedilere benziyor. “Parçalandık. Birbirimizi dövdük, birbirimizi vurduk, birbirimizi kırdık… Birbirimize düşman olduk. O zaman biz neyiz, kedi miyiz? Biz niye düşünmedik bizi çuvala atanlar kimlerdir diye? Biz niye birbirimizi suçladık? Niye asıl suçluyu aramadık? Niye düşünemedik, niye bulamadık? 

Hiç düşünmedik. Biz kediydik çünkü. Çuvala attılar bizi, biz birbirimizi kediler gibi tırmaladık.”

Birbirimizi tırmalamayacağımız günlerin umudu ile

Sevgi ve Saygı ile

İyi ki varsınız…

Not 1. Aşağıda linkini verdiğim videoyu lütfen seyredin. Bahsettiğim %10-15 rakamının nasıl oluştuğunu ve sağlıkta dönüşüm projesinin anlamını, geldiği noktayı daha net kavrayacaksınız. Konuşma Hacettepe Tıp Fakültesi öğretim üyesi Prof.Dr.Cenk Yücel Bilen’e aittir. Konuyu çok güzel anlatmaktadır.

http://www.youtube.com/watch?v=7ClAJY7Azgg

Not 2. Ekonominin değişmeyen temel kurallarından birinin bir şekilde işlemesi gerekecek; “Yapılan işin maliyeti, alınan risk ile doğru orantılı olarak artar ve risk arttıkça kazancın da artması gerekir”dir.

Politikacıların verdikleri ara gazına kanmayın. Bu kurallar asla değişmez. Üzgünüm.

Not 3. Haberde geçen “bıçak parası” benzetmesi en hafif anlamıyla yanlış. Burada hastadan talep edilen ücreti tanımlamak için “öğretimüyesi katkı payı” gibi tanımlamalar kullanılabilir ama asla bıçak parası denilemez! 

Yargıtay içtihatı bağlamındaki kararda bıçak parası: “Doktor görevinin gereklerine göre uygun olarak yapması gereken, yani kişinin ameliyatı için para talep etmektedir. Bu durumda suç rüşvet olmaktan çıkıp “ikna suretiyle irtikap” suçu haline bürünecektir. 

Kanunda “ikna suretiyle irtikap suçu”;
Görevinin sağladığı güveni kötüye kullanmak suretiyle gerçekleştirdiği hileli davranışlarla, kendisine veya başkasına yarar sağlanmasına veya bu yolda vaatte bulunulmasına bir kimseyi ikna eden kamu görevlisi… demektedir.Olayda da Doktor görevinin gereği güveni kötüye kullanarak, zayıf taraf ve bakıma ihtiyacı olan hastayı para vermeye ikna etmektedir.” şeklinde geçer. (http://www.turkhukuksitesi.com/showthread.php?t=21166)

Ehh o zaman varsa bir “bıçak parası” parayı isteyen doktor değil olsa olsa üniversite, Maliye ve Sağlık Bakanlığı’dır. Madem para konuşuyoruz bahsi geçen ve 2000 lira civarında olan paranın sadece %12-16’sının hoca’nın cebine gireceğini (istediğinize sorabilirsiniz, zira yıllarca bu döngüde çalıştım) yani hocanın 150 – 250 lira falan alacağını ve hatta belli limit sonrası tavan olduğu için ameliyatı yapan hocaya bahsi geçen 2000 liradan tamı tamına SIFIR lira verileceğini rahatlıkla söyleyebilirim. 

Hastanın cebinden bu para çıkar ama üniversitede tam gün çalışan hocaların cebine girmez!!! Benim girmedi.

Kaynak:

https://www.facebook.com/photo.php?fbid=421358764636031&set=a.227103540728222.41299.192327907539119&type=1

One comment

  1. Yasemin Sönmez

    Yazınızı sonuna kadar okudum.Acı gerçekler demekten başka söz kalmıyor sanırım.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.